jeudi 31 août 2017

Sens and Sensibilty sont de faux amis.




Pour des raisons qui m'échappent, le fonctionnement des récepteurs sensitifs cutanés n'est presque pas enseigné, que ce soit au cours des premières années de médecine ou au cours du D.E.S. de neurologie. C'est dommage parce que d'une part c'est intéressant (oui d'accord il y a plein de choses intéressantes que l'on n'apprend pas pour autant), mais en plus c'est utile au quotidien (si je vous assure). Du coup voilà un texte relativement bref pour vous faire découvrir ce monde.



Pour vous montrer pourquoi c'est utile, il y a trois grandes choses à comprendre avant. Ces trois choses ont des noms un peu ésotériques (même si vous en connaissez déjà une) qui ne doivent pas vous décourager parce qu'on va les détailler tranquillement.

On va du coup successivement voir la notion de seuil moyen de discrimination entre deux points, les densités et optimum des stimulations des récepteurs cutanés non douloureux, et, pour finir, revoir un peu le gate control. Quand on aura débrouillé tout ça, vous verrez ce que ça peut impliquer sur la sur la prise en charge des patients et notamment comment jouer avec le gate control.

Seuil moyen de discrimination entre deux points.

C'est peut-être le sous chapitre qui peut sembler le plus compliqué alors que c'est le contraire. Les récepteurs qui permettent les différents sens du touché au niveau cutané, ne sont pas repartis de façon uniforme dans la peau. Il y a des régions anatomiques où ils sont très nombreux sur de petites surfaces (leur densité est donc élevée), et inversement, des régions, qui sans en être dépourvues, présentent une densité en récepteurs très faible. Il y a fort fort longtemps, on s'amusait à le montrer aux patients et aux étudiants avec un compas de Weber. Le compas de Weber est un compas dont chacune de deux branches se termine par une pointe sèche. Comme avec tous les compas, on peut faire varier l'écartement entre les deux branches et par conséquent la distance entre les deux pointes. Et comme ce compas est très bien fait, on peut mesurer cette distance en millimètres. C'est très pratique pour réaliser un test tout bête : placer le compas sur la peau du patient avec un écartement quelconque, et lui demander s'il sent une ou deux pointes. Vous pouvez vous amuser à le faire sur vous-même avec un compas de base. La distance à partir de laquelle le patient sent qu'il y a deux pointes, se nomme de façon très originale le seuil de discrimination entre deux points. Ce seuil varie sur la peau selon que vous faites le test sur une région cutanée dense ou peu dense en récepteurs. Il existe même des normes (des moyennes tout du moins) qui datent d'une grande série de mesures réalisées en 1968. Parce que vous mourrez d'envie de le savoir, en voici les résultats (ça me sera surtout utile dans la deuxième partie de ce texte) :

  • Doigts de la main : 3 mm (pour la pulpe de l'index) à 5 mm (pour le petit doigt)
  • Paume de la main : 12 mm
  • Avant-bras : 40 mm, bras : 42 mm, épaule : 45 mm
  • Front : 17mm, nez : 10 mm, joue : 7mm
  • Lèvre supérieure : 5 mm
  • Dos : 40 mm, abdomen : 35mm
  • Face latérale des cuisses : 45 mm, face latérale du mollet : 45 mm
  • Plante du pied : 20 mm, orteils : 15 mm
Certains de ces seuils sont évidents, vous n'avez pas besoin de ce test pour savoir que vous percevez mieux les détails fins de ce que vous touchez si vous le touchez avec la pulpe de l'index plutôt qu'avec la face latérale de votre mollet. D'autres peuvent sembler plus étonnants comme la meilleure sensibilité du dos par rapport à la cuisse ou la relative insensibilité du front par rapport au nez. Mais peu importe pour l'instant, retenez simplement que ces différences existent et qu’elles varient dans un rapport de un à dix.

Densités et optimum des stimulations des récepteurs cutanés non douloureux.

Pour comprendre ce point, il faut un peu d'anatomie. Il existe quatre types de récepteurs non douloureux repartis en deux groupes de deux : les récepteurs qui ont une zone de détection (on parle de champ) étroite, et les récepteurs avec un champ large. Chacun de ces quatre récepteurs réagit à un type de stimulation spécifique, et réagit d'autant plus, que cette stimulation est appliquée sur son champ avec une fréquence spécifique. Enfin, chacun de ces récepteurs est capable de réagir pendant une période donnée, avant d'arrêter de transmettre ce qu'il perçoit, même si la stimulation est maintenue. Là encore je pense que vous souhaitez très ardemment avoir des exemples concrets, d'autant plus que malgré les explications que je viens de vous donner, les choses sont encore un peu floues.
  • Récepteur numéro 1 : corpuscule de Merkel. Ce sont des récepteurs à champs étroit (9 mm2) spécialisés dans la détection des textures et des formes. La pulpe des doigts est la région qui en contient le plus avec presque 100 par cm2. Ce récepteur est capable de percevoir des différences de textures de moins de 0,5mm. Il réagit idéalement si on le stimule à 5 Hz et il réagit presque aussi longtemps qu'on le stimule. En français cela veut dire que si vous passez votre doigt sur une feuille de papier texturée, c'est ce récepteur qui réagit, et qu'il réagit aussi longtemps que vous continuez à toucher le papier. Et il est d'autant plus fin pour vous indiquer ce qu'il perçoit, que la vitesse à laquelle vous déplacez votre doigt sur la feuille, provoque une stimulation cinq fois par seconde. Ce que je vous dis là n'est pas anecdotique (et non), si je vous donne autant de détails, c'est parce que c'est ces caractéristiques qui expliquent que les gens qui lisent le braille, le font avec l'index, et le font spontanément avec une vitesse qui fait que les reliefs des lettres stimulent la pulpe de leur doigt cinq fois par seconde. 
  • Récepteur numéro 2 : corpuscule de Meissner. Ce sont des récepteurs spécialisés dans la détection du mouvement et de l'accrochage (au sens du mot anglais "grip"). Leur champ est étroit (22mm2), leur densité élevée (150/cm2) et ils réagissent idéalement s'ils sont stimulés à 50 Hz. Contrairement aux précédents, ils ne réagissent que pendant les premiers instants de la stimulation. Ce sont eux qui vous informent que votre peau est pincée, ou collée. C'est eux qui sont stimulés quand on vous enlève un sparadrap, ou lorsque vous décollez vos mollets moites de sueurs l'un de l'autre.
  • Récepteur numéro 3 : corpuscule de Pacini. Ce sont des récepteurs spécialisés dans la détection des vibrations. Leur champ est très large et englobe en général tout un segment de membre. Leur densité est d'environ 20 par cm2. Ils réagissent idéalement à une stimulation de 200Hz et ne réagissent que pendant les premiers instants de la stimulation. Quand vous faites de la moto ou du VTT vous les connaissez par cœur, et c'est parce qu'ils ne réagissent pas longtemps que vous vous faites piéger après quelques heures de moto, en découvrant que vos mains sont insensibles alors que vous n'aviez rien senti avant.
  • Récepteurs numéro 4 : les corpuscules de Ruffini. Ils sont moins bien compris. Leur champ est large (10cm2), ils sont peu nombreux (20/cm2), et réagissent à l'étirement interne de la peau. C'est eux qui sont stimulés quand vous tendez votre peau avec deux doigts. Ils contribuent, avec les récepteurs musculaires, à la proprioception. 
Là encore, inutile de retenir quoi que ce soit, ce n'est que dans la deuxième partie que ces caractéristiques prendront un sens.

Le gate control.

C'est le phénomène le plus connu et le plus facile à expliquer. L'information perçue par les récepteurs et acheminée vers la moelle via les nerfs périphériques. Chaque récepteur, individuellement, est relié à la moelle par une fibre nerveuse dont le diamètre et la quantité de myéline varie selon son type. Les récepteurs à la douleur sont reliés par des fibres de petit diamètre, qui transmettent lentement l'information. Les quatre récepteurs que je vous ai décrit ci-dessus, sont reliés par des fibres de gros diamètre, et myélinisées, qui transmettent rapidement l'information. Il en découle que lorsque vous prenez une baffe, les récepteurs à la douleur et les autres sont stimulés simultanément, mais l'information des autres va arriver à la moelle avant celle émise par les récepteurs à la douleur. Vous savez qu'on vous a giflé avant d'avoir mal. Puis vous avez mal. Et en général, le premier reflex c'est de se frotter la zone qui vous fait mal. Et en faisant ça vous avez moins mal. Le gate control c'est ce phénomène : quand vous appliquez une stimulation non douloureuse sur une zone douloureuse, la sensation de douleur diminue. Au niveau anatomique cela vient du fait que la moelle se comporte comme si elle ne pouvait traiter qu’une information en provenance d’une zone sensitive à la fois, tout en privilégiant celle transmise par les fibres nerveuses de gros diamètre. C'est comme s'il existait une porte unique (gate), et si les gros étaient dedans (les messages des grosses fibres), les petits (les messages des petites fibres) ne pourraient plus passer (control).

Et ce qui est bien, c'est que maintenant qu'on a mis en place les éléments permettant de discuter…on va pouvoir discuter.

Résumons-nous. On se retrouve avec :

  • Des récepteurs, qui ont chacun leurs caractéristiques, dont des réactions différentes selon le type de stimulation qui leur est appliquée.
  • La peau, dont la densité en récepteurs varie selon les régions.
  • La moelle, qui ne traite pas avec équité les informations qu'elle reçoit, et privilégie celle des récepteurs non douloureux. 
Du coup on va pouvoir jouer avec paramètres selon différentes situations cliniques. Voilà quelques exemples, l'idée étant de vous donner des… idées.
  • Quand un patient a une injection SC, de façon traditionnelle on propose de la faire dans l'abdomen parce que c'est plus accessible. Mais de plus en plus, notamment aux US, on propose aux patients d'essayer la face latérale de la cuisse, à hauteur du bras qui pend, car la densité en récepteurs est encore plus faible qu’au niveau de l’abdomen, au point de sérieusement pouvoir tomber sur une région ou l’éloignement entre récepteurs est telle, que l’information est à peine perçue (évidemment ce n’est pas une science exact, et si vous tombez pile dessus, vous le sentes passer).
  • Quand après une injection (SC, ou prélèvement sanguin), on propose aux patients de frotter la peau, ce n’est pas mal (on fait appel au gate control et aux récepteurs de type 2 et 4). Mais il est plus efficace de faire appel aux récepteurs de type 1. Les 2 et 4 ont un effet qui s'épuise alors que les 1 sont actifs aussi longtemps qu'on les stimule. De plus les 2 et 4 sont peu sensibles alors que les 1 ont une excellente résolution spatiale. Pour faire appel aux 1, vous pouvez soit demander au patient de frotter délicatement la peau avec quelque chose de légèrement abrasif (les pulls en laine en hiver sont parfaits). Si vous êtes du genre bricoleur fou, que le patient est du genre bricoleur fou, et que les injections qu'il doit se faire sont régulières, douloureuses et qu'enfin le patient peut comprendre les règles d'hygiène (ça fait beaucoup de conditions je vous l'accorde) vous pouvez même lui proposer d'utiliser une brosse à dents électrique à passer (proprement et sans appuyer comme un sauvage) sur la région douloureuse avant et après la piqûre.
  • Quand un patient à une douleur mécanique ou neuropathique sur une grand segment de membre (épaule, genou etc…), vous pouvez en plus des antalgiques et de la kiné, lui proposer de la balnéo du pauvre avec des douches à gros jets (vous en trouvez pour 30 euros chez casto). Les gros jets stimulent les 4 récepteurs mais, et ça c'est un truc qui est souvent mal compris, pour que ça marche, il faut deux choses qui compliquent un peu le truc sauf à avoir un tierce personne aidante. Il faut que toute la zone soit simultanément stimulée, et il faut que cette stimulation varie en intensité et fréquence. Stimuler toute la zone est nécessaire parce que c'est ça qui active au mieux les récepteurs de type 3. Varier l'intensité et la fréquence est nécessaire parce que sinon les récepteurs 2, 3 et 4, s'adaptent en quelques secondes. C'est parce que ces deux conditions sont rarement réunies, que lorsque vous demandez aux patients de le faire, ils reviennent en vous disant : "…ben dites-donc, rester sous la douche c'est bien sympa, mais à part mouiller, ça sert à rien votre truc". 
  • Quand un patient à une hypoesthésie ou une anesthésie (post trauma, ou dans un contexte de neuropathie, notamment diabétique), vous pouvez vous servir des mêmes mécanismes mais dans l'autre sens. Vous servir des récepteurs, de leur densité et du gate control, pour favoriser la rééducation. L'exemple classique c'est le sujet de 70 ans avec une neuropathie diabétique qui sent mal ou qui ne sent plus le sol, avec dans les cas extrême une ataxie à la marche. L'idée est de renforcer la proprioception et donc d'utiliser aux maximum les récepteurs de type 1 et 4. Si votre patient a correctement été éduqué sur la prévention des plaies de pied diabétique et que son environnement est favorable (ça c'est indispensable) proposez lui de faire le contraire de ce qu'on lui a appris en éducation diabète : faites-lui aménager une zone où il peut marcher pieds nus sur des revêtements variés (et non contendants). En gros faites-lui aménager l'équivalent d'un tapis d'activité de bébé. Si vous n'avez rien sous la main, du papier bulle, de la moquette, des bassins avec des graines sont déjà un bon début. Si c'est le luxe, du sable, de flotte et des galets doux sont un plus. Là encore ça marche très très bien pour peu que vous lui ayez expliqué comment faire attention à tout ce qui peut blesser et que vous lui rappeliez qu'il faut avant et après chaque séance contrôler l'état cutané de ses pieds. Ce genre d'exercice favorise la ré innervation, pour peu que le diabète soit contrôlé. 
Bon bref, je pourrais multiplier les exemples à l'infini (on s'en sert par exemple dans des domaines aussi inattendus que les troubles sexuels sensitifs muqueux ou cutanés des patientes ou patients SEP), mais le message est : essayez de trouver par vous-mêmes ce qui peut moduler à la hausse ou à la baisse la sensibilité selon les besoins.


Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Le système nerveux périphérique







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