mardi 2 mai 2017

Pourquoi le nouveau-né tète mal (neurologie du post partum).

En classant des trucs (classifier les choses est une activité typiquement neurologique), je suis tombé sur un powerpoint que j'avais rédigé pour essayer d'expliquer le plus simplement possible la neurologie du post-partum. C'est un sujet vaste. Plus récemment sur twitter, j'ai écrit une série de tweets sur une toute petite partie de cette neurologie méconnue en me concentrant sur une question qui revient souvent : POURQUOI LE NOUVEAU-NE TÈTE MAL ?



Rappel des faits : dans Blanche Neige et les sept nains, après le baiser d'amour véritable, Blanche met au monde sans efforts une fille. Le bébé est beau, le nain Prof le donne à Blanche, et après un petit sourire, bébé tétouille le sein de môman qui trouve ça très apaisant.

Sauf que dans la vie réelle ça ne se passe pas toujours comme ça. Le bébé en question peut ne pas téter du tout, ou pas assez fort, ou pas assez longtemps, ou mal placer ses lèvres, ou pincer trop fort le téton, ou carrément mordre, avec une mère qui peut avoir mal, ou ne pas trouver de position confortable pendant la tétée, ou être trop défoncée, etc...

Voyons ce que mère nature a prévu pour que ça se passe comme dans blanche neige et pourquoi ça ne marche pas.


Faisons simple : mère nature ne s'est pas beaucoup foulée. 

Coté bébé elle a prévu trois réflexes, coté mère un seul, et les quatre sont peu efficaces.

Premier réflexe : la FAIM. Rien que là c'est compliqué parce que quand on dit "faim", on pense à notre sensation à nous adultes. Sauf que le nouveau né n'a pas encore classé les goûts et les odeurs, et n'a aucune notion du temps. La sensation de faim du nouveau-né est beaucoup plus proche de la notion de "craving" (pulsion quasi irrépressible qui mobilise toute la conscience). Cette faim, pour se déclencher, nécessite l'activation d'un centre situé dans le tronc cérébral. Cette activation est favorisée par la baisse de la glycémie (un nouveau-né est très dépendant du glucose), mais aussi par les variations de température, de lumière ou d'odeur. On a donc une absence de spécificité du stimulus, qui se combine à un récepteur encore immature. L'absence de spécificité du stimulus explique que la sensation de faim peut se déclencher de façon erratique. L'immaturité du tronc explique que la faim peut ne pas se déclencher, ou mal, ou pas assez longtemps, ou de façon instable.

D'où le premier raté de mère nature : le réflexe de faim d'un nouveau-né est brutal, violent, pas nécessairement spécifique au manque d’aliment, NI ne se déclenche ou ne se maintien quand il le faut.

Deuxième réflexe : l'EVEIL. Bah oui parce que pour manger il faut être éveillé. L'éveil est aussi une fonction du tronc cérébral. Il est provoqué par l'activation d'une structure que l'on appelle réticulée... activatrice (on est des dingues en neuro pour trouver des noms originaux). Et comme le reste, la réticulée est immature à la naissance. En théorie la faim, la soif, le froid sont supposés l'activer. En pratique ils la stimulent, mais sans nécessairement l'activer (c'est le problème des structures neuro immatures). 

Du coup on a un deuxième fail de mère nature : un nouveau-né peut avoir monstrueusement faim et... s'endormir pile à ce moment là.

Troisième réflexe : la SUCCION. Là encore ça se passe dans le tronc mais cette fois-ci ça met en jeu plusieurs noyaux ! Il faut du sensitif cutané (noyau du V) de sensitif endo buccal (noyau du IX et un peu du XI) et de la motricité (noyau du VII, X, XI...). Et pour que ça marche, il faut non seulement que tous les noyaux soient actifs, mais qu'en plus ils soient coordonnés. Or, pas de bol, la myélinisation des rameaux internucléaires est incomplète à la naissance. Du coup la succion est rarement parfaite avec des incoordinations entre lèvres et mandibule, entre langue et glotte, etc... Le nouveau-né peut donc tout à fait attraper le téton avec ses lèvres, mais sortir sa langue, ou sucer tout en laissant les lèvres béantes et en mordant avec la mandibule. Bref, c'est un peu le bordel.

Face à ces trois fails, heureusement que mère nature a équipé la mère de.... En fait rien de plus que quelques bricolages.  

En théorie (et uniquement en théorie) 1/ la succion du téton provoque la lactation, 2/ l'imprégnation de la mère en œstrogènes renforce le gate control (mécanisme neurologique qui fait que la pression sur le téton déclenche un signal sensitif rapide qui bloque le passage du message douloureux lent lié à la mastication de celui-ci avant que le message douloureux n'arrive dans la moelle). Et 3/ l'oedeme diffus et l'hyperlaxité physiologique après neuf mois de grossesse font que le corps de la mère est supposé être très tolérant aux contorsions imposées par l’allaitement. 

Là encore le problème des points 1/, 2/ et 3/ c'est que ça marche moyen moyen voir pas du tout.

Tout d'abord, en général ça fait neuf mois que la mère subit des modifications radicales de son corps. Ceci crée une fatigue qui n'a rien à voir avec la "fatigue de base" (oui je sais j'enfonce une porte ouverte mais attendez la suite). Pendant cette adaptation, le système nerveux périphérique modifie ses marges de sécurité avant de déclencher des mesure de corrections. Si cette phrase fait trop Robocop, je vais le formuler autrement : prenons l'exemple du mal de dos dû au poids de l'utérus. Si le système des réflexes posturaux ne s'adaptait pas, cette masse provoquerait bien plus que des maux de dos. Il y'aurait des contractures des muscles abdominaux (rien à voir avec les contractions utérines). Il y'aurait aussi des troubles dans les articulations des membres inférieurs et des risques de chutes encore plus important. Bref, pour que la grossesse se passe bien, le système nerveux périphérique accepte des contraintes qu'il n'accepte pas en temps normal. Sauf que ceci a un prix:  les muscles ne fonctionnent pas de façon physiologique et la consommation énergétique perd en efficience. Au moment du post-partum il faut payer la facture. Du coup le gate control est partiellement inhibée par une inhibition médullaire qui n’accepte plus d'ignorer le message douloureux. Idem pour la laxité musculaire et tendineuse qui est antagonisée par les contractures de secours des muscles qui ont déjà travaillé anormalement au cours de derniers mois. 

Et enfin, mère nature a oublié un tout petit truc de rien du tout : le STRESS !

Parce que grossesse ou pas, n'importe qui, qui vient de se taper les contractions, les douleurs, le manque de sommeil pendant le travail, et la logorrhée de tout l'entourage qui donne des consignes contradictoires...N'importe qui placé dans ces conditions, deviendrait cinglé ! 

Et si la plupart des mères gardent un contrôle relatif, c'est parce que le bain d’œstrogènes via la dopa rend le cerveau légèrement stone... Mais surtout parce que la mère est dans un état d'hypervigilance quasi identique à celui provoqué par un stress aigu.  

Résumons-nous : pour caricaturer, malgré quelques adaptations à la marge, le système nerveux périphérique et central d'une femme qui vient d'accoucher est soumis à des contraintes qui, dans n'importe quelle autre situation, provoquerait une hospitalisation urgence.

Re résumons-nous : la tétée parfaite nécessite un fonctionnement d'emblée optimum de trois réflexes immatures chez l'enfant et un état de repos physiologique chez la mère rarement compatible avec la grossesse. Donc... Les phrases :"elle tète mal", "vous la tenez mal" ou "elle prend mal en bouche" ou encore "mettez votre téton comme ceci en faisant le poirier" sont non seulement culpabilisantes et dévalorisantes (genre t'es plus nulle qu'une vache et ton gosse est idiot), mais en plus sont absurdes du point de vue neurologique.

Malheureusement cet enseignement spécifique de la neurologie du post-partum est quasi absent du cursus médical et sage-femmes. C'est bête parce que c'est pas compliqué et ça casserait pas mal de "savoirs" empiriques idiots. 

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
La neurologie des autres spécialités médicales











5 commentaires:

  1. Et bien... désormais votre article circule dans notre maternité... pour ne pas mourir con! Merci :)

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  2. Merci pour ça.
    Un point concernant la mère : l'anesthésie générale et/ou locale ne favorise pas l'éveil. Mais peut-être aussi l'enfant.

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  3. Je suis pas tout à fait en accord avec votre commentaire. Pour avoir travaillé 40 ans en maternité et bénéficié de la formation de Marie Thirion, et du travail long de Michel Odent, je dois dire que la problèmatique est surtout environnementale. Bien sûre je prends en considération un bébé à terme après 39 semaines d'aménorrhées, ni retard de croissance , ni souffrance foetale, car là le stress modifie tout à fait le dérouement. Mais quand tout va bien si vous posez délicatement et essuyez, puis ne touchez plus à rien, l'enfant entamme sa montée. Là c'est rituel on peut le filmer il agite sa tête gauche droite et sort sa langue , comme il le fait in utéro (déglutition du liquide amniotique, entraîement ++ visible à l'échographie). il lèche sort sa langue et "flaire" explorant cette odeur familière connue in utéro. Il pousse sur ses pieds et se hisse avec force monte vers le sein sans aide par reptation. Il là en phase d'éveil après les stimulations intenses des contractions sur sa peau. il poursuit son exploration si il n'est pas dérangé. puis il monte toujours une main qu'il tête en premeir (expérience connue aussi in utéro), enfin il flaire l'aréole donne des coups de tête , à gauche à droite puis attrape , saisit brusquement l'aréole qui est tout à fait plate, il l'aspire vétitablment langue sortie (contrairement à l'idée de "former le bout de sein ". Le premier problème , ce sont les drogues reçues pendant la travail, qui endorment mère et bébé et retardent les réfléxes ; deuxième ,la précipitation des équipes à intervenir trop vite, il faut respecter le temps de cette rencontre, cérémonie, ne pas désobstruer les voies aériennes ( sauf si soucis)...bref lui foutre la paix en rassurant sa maman sur ses compétences. Après une formation j'ai observé des milliers de bébé en ayant pris soins d'informer les parents : tout ceci est inconscient involontaire , très mammifère primitif, fouissement, aggrippement le première têtée spontanée sans dérangement, se produit, si la santé est bonne . pPlus jamais il l'oubliera si on le laisse faire cela. il n'y aura pas d'hypoglycémie immédiate avec la réserve de liquide amniotique dans l'estocmac. Si pas de diabète, ni pathologie, on doit attenrdre et ne pas bousculer? juste sécher le dos (attention si il reste là il y fait très chaud mais dans les deux heures la transpiration ++ entre les corps peut le refroidir ( sécher entre mère et bébé si cela dure longtemps entre eux deux) Une merveille cette séquence !

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  4. ça serait pas mal d'avoir une petite bibliographie (pas forcément exhaustive) pour accompagner ce chouette billet ;-)

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  5. Bonjour,
    Super interessant votre article, j'aurai adoré encore bien plus de précision, c'est un sujet qui me passionne.....
    Vous dites que :
    la faim : pourtant des études montrent que le nouveau-né reconnait le gout et l'odeur de sa mère grâce aux glandes de montgomery identique au liquide amniotique
    Eveil : le reflex de succion est déjà présent inutero bcp de bébés tétent en dormant sans pb lorqu'ils sont en peau à peau par exemple
    la succion : combien de temps d'un point de vue neurologique un bébé réussi à téter correctement ? c'est assez intéressant justement car en plus de ce "problème" il y a d'autres facteurs aggravants : problème de mâchoires, frein de langue serré, torticolis, reflex nauséeux...etc
    Le problème de l'anesthésie ne facilite pas non plus la mise au sein, par expérience bcp de bébés nés par césa ou péri sont assez somnolents....

    Merci bcp !

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