lundi 6 février 2017

Céphalées de novo



Alors histoire de vous rassurer, si on parle de céphalée de novo et pas de céphalée depuis un jour, un mois, un an, c'est parce que l'expérience (argument d'autorité dont il faudra vous contenter) montre que ce qui compte ce n'est pas l'ancienneté réelle, mais le seuil au-delà duquel le patient s'inquiété. Pour le reformule : une céphalée est inhabituelle si le patient le dit.

Bon, une fois qu'on est d'accord avec ce principe, on va décomposer ça en deux gros morceaux : les céphalées où on s'inquiète tout de suite, et celles où on attend de voir ce qui va se passer. Les premières sont logiquement appelées céphalées secondaires, et les secondes primaires (la neurologie c'est toujours logique ne l'oublions jamais).



Dans les céphalées secondaires on a sept contextes qu'il faut systématiquement rechercher et éliminer.

  • 1 - les céphalées de novo chez une femme enceinte ou en post partum. Il faut éliminer la thrombophlébite, la dissection carotidienne et la nécrose/ischémie antéhypophysaire (pituitary apoplexy pour ceux qui veulent faire de la biblio). Comme pour les six autres contextes, quand on dit qu'il faut l'éliminer, ça veut dire dans les deux, trois jours en l'absence de signes neurologiques associés, et en urgence en cas de présence d'un déficit. 
  • 2 - les céphalées de novo déclenchées par la toux, l'exercice ou un équivalent de Valsalva. Là il faut éliminer l'hémorragie sous arachnoïdienne, les syndromes de masse intracrâniens et les pathologies de la fosse postérieure (gris Chiari par exemple). 
  • 3 - les céphalées de novo dans un contexte de néoplasie, HIV ou syndrome fébrile. Là c'est facile, il faut éliminer les méningites et autres encéphalites, mais aussi, et c'est systématiquement oublié, les artérites et autres vascularites.


C'est à ce moment précise qu'en général quelqu'un dit : dis-donc t'es mignon, mais la vascularite et les autres raretés, je les élimine comment ? En sacrifiant un poulet ? Non ! Mais là on énumère et après on voit comment faire.


  • 4 - les céphalées de novo dont l'intensité s’accroît progressivement. Il faut éliminer une hématome sous dural, une masse etc.. L’abus médicamenteux. 
  • 5 - les céphalées de novo avec une baisse de l'acuité visuelle PARFOIS ASYMPTOMATIQUE !! (sauf si vous faites un fond d'œil). Alors précision qui a son importance, personne ne part du principe que vous savez faire un fond d'œil, tout le monde sait que vous êtes nuls…tout comme moi. Tout ce qu'on vous demande ici c'est de vérifier la vision œil par œil à la louche et de ne regarder le fond que si vous savez faire. Le diagnostic à éliminer ici est un œdème papillaire témoignant d'une HTIC, d'une encéphalite, une méningite ou une masse. Autre point essentiel, et pour le coup je suis encore plus sérieux : TOUTE FEMME OBESE AVEC UNE CEPHALEE DE NOVO, SURTOUT AVEC UNE BAV, A UNE HTIC JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE. Si j'écris en majuscule c'est parce que c'est une pathologie grave avec un risque définitif de cécité !! Allez pour la peine je l'écris aussi en majuscules : RISQUE DEFINITIF DE CECITE ! En 2017 en France, il y a toujours des femmes jeunes qui deviennent aveugles en raison de l'agnosie des médecins face à leur obésité. 
  • 6 - C'est pas un vrai 6. C'est les céphalées de novo avec des signes neuros où vous vous demandez si c'est de l'aura ou du déficit. Un déficit neuro c'est quelque chose en moins (une paralysie, une anesthésie, etc…). Les auras c'est plutôt quelque chose en plus comme des paresthésies, des tâches visuelles lumineuses ou colorées. Mais ça peut être vicieux comme par exemple une aphasie. En pratique laissez ces finesses aux vieux profs de neuros : céphalée de novo + signes neuros = urgence jusqu'à preuve du contraire. 
  • 7 - C'est le dernier et vous le connaissez par cœur : c'est les céphalées de novo en coup de tonnerre. C'est là que vous avez des trucs à éliminer immédiatement comme les hémorragies sous arachnoïdiennes, les ruptures d'anévrisme, les dissections, les thrombophlébites etc… Mais aussi certaines méningites, les sinusites (surtout sphénoïdiennes) et les nécroses hypophysaires. 

Maintenant qu'on a vu les sept contextes à ne pas rater, si on tombe dessus que faire ? Facile ! On s'arrête de réfléchir (Si ! On arrête ! Ce n’est pas le moment) et on fait une imagerie puis, si insuffisant, une PL. Là encore, au risque de paraître lourd, ces sept situations représentent des urgences, des vraies, celles où si on ne fait rein ça ne se passe pas bien.

Si vous n'êtes dans aucune de ces situations, vous êtes tranquille, vous pouvez rassurer le patient : ce n'est pas forcément bénin, mais il faut se laisser quelques… MOIS pour réfléchir (je sais, ce n'est pas facile à expliquer, mais mettez ça sur le dos des neuros, ça passera tout seul).

Après un à deux mois, on se pose et on un fait un joli tableau avec des couleurs (ce qui dans la version originale de ce texte impliquait que je tentais de faire un tableau en couleur rien qu'avec du texte sur twitter, peur de rien). Le tableau est ci-dessous.

Première question : les céphalées c'est plus ou moins de quatre heures d'affilée ?

1 - moins de quatre heures ? Bienvenus dans le monde des céphalées de courte durée. Du coup question subsidiaire : avec ou sans facteur déclenchant ?
1 - a - si facteur déclenchant de type Valsalva, on est dans le bénin avec des céphalées par sensibilité à l'hyperpression. Les trois plus fréquents sont la céphalée de toux chez la femme, la céphalée sexuelle chez l'homme, et la céphalée d'exercice pour les deux. C'est pénible mais bénin. ?
1 - b - sans facteur déclenchant de type Valsalva ? Là on est dans le monde chaotique des névralgies du trijumeau, des algies vasculaires et… de la PSH (on voit ça après). Si vous n'avez jamais réussi à distinguer algie vasculaire (douleur longue, larmoiement, rhinorrhée, rougeur), des névralgies (décharges brèves, systématisées dans un territoire du trijumeau), n'ayez pas honte de vous ! Vous n'êtes pas seuls ! Et d'ailleurs mère nature ne vous aide pas parce que la majorité des tableaux sont mixtes !!! Alors quand vous ne savez pas choisir, dites SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) et soudain vous passez du statut d'idiot à celui de génie. Et la PSH ? C'est l'acronyme de Primary Stabbing Headache ou céphalée en coup de poignard. C'est une douleur crânienne ultra violente et ultra brève. C'est totalement bénin et c'est une variété de névralgie cervicale.

Plus de quatre heures ?  Ok, alors deuxième question, c'est plus ou moins de 15 jours par mois ?

2 - Moins de 15 jours ? Magnifique, vous êtes dans la case céphalée de tension ou migraine. C'est cool pour vous, pas pour le patient.
3 - Plus de 15 jours ?  Même si la migraine est possible, on est ici dans le vaste océan des céphalées chroniques quotidiennes et autre hémicrânies continues (ce sont des "migraines" non pulsatiles insensibles aux triptans). Ce vaste océan est…réellement infini. C'est ici que patient et médecin se perdent en essayant de faire la part des choses entre iatrogénie, conséquences psychosociale de la douleur  et mise à l'épreuve de la relation médecin malade. Ce n'est jamais médicalement grave, et c'est toujours humainement délicat. Quand on verra les traitements (une autre fois), je vous dirais que la seule et unique erreur c'est de vouloir 'en occuper soi-même. Il faut TOUJOURS passer la main dans la PEC de ces céphalée chroniques parce que 1 : il n'y a pas de traitement efficace et 2/ si c'est vous qui échouez, le patient perdra confiance en vous même pour les autres pathologies. Alors pas d'ego :  envoyez ailleurs.







Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Migraines et céphalées 

et dans la collection
Urgences



















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