Traitements de la migraine - MAJ 2019 - partie 2

Dans le précédent article (lien ici) on a survolé les mécanismes de la migraine. C'était un peu long mais nécessaire parce que vous allez voir qu'en raison de leur diversité et de leur complexité apparente (en réalité les choses ne sont pas si compliquées), les traitements anti migraineux sont incompréhensibles sans ces quelques bases.

Un autre point important qu'il faut toujours garder en tête quand on discute des traitements anti migraineux, c'est l’inadéquation entre les données issues de la pharmacologie et des essais thérapeutiques, les recommandations officielles ou des sociétés savantes, et les autorisations de mise sur le marché (les AMM).

En neurologie, la migraine est une des pathologies où ces trois éléments se recoupent le moins, ce qui place les prescripteurs en difficulté et complique la vie des patientes.

Vous allez voir qu'il existe des médicaments recommandés mais inefficaces, d'autres non recommandés, pas efficaces mais qui ont l'AMM, d'autres qui sont recommandés, efficaces, mais sans AMM, ou encore des médicaments avec des AMM plus restrictives en France que partout ailleurs bien que plus efficaces que d'autres.

Enfin, vous allez voir que le sujet n’intéresse pas du tout nos autorités de santé puisque les recommandations françaises les plus récentes (et donc officiellement toujours en vigueur) datent de 2001-2002 (c'est à dire une époque où on pouvait encore payer en francs).

1920 - 1995 les anticoagulants anti vitamine K

Rose (pour des raisons évidentes de respect de l'anonymat, le prénom a été change) est bien. Nous sommes en 1927 dans les plaines herbeuses du Wisconsin. Le temps est chaud et humide, mais elle a trouvé un coin ombragé pour se reposer un peu à l'écart de ses cousines. Rose mâchonne un brin de mélilot. Elle aime bien le parfum sucré des fleurs, et le goût un peu amère des tiges. C'est le premier jour de beau temps depuis un mois. Le champ de foin dans lequel elle se trouve a une odeur d'herbe coupée prononcée bien qu'aucune tondeuse n'y soit passée. La raison de cette odeur est l'humidité qui a favorisé le développement d'une fine moisissure sur le mélilot blanc que Rose mâchouille. Alors qu'elle somnole, Rose ressent un vertige. Son cœur s'accélère et elle crache du sang. Elle essaye de se relever mais elle n'en n'a pas la force. Rose meurt soudain sous le regard impassible de ses cousines qui se contentent de remuer leur queue pour chasser les mouches. Comme vous l'avez deviné, Rose est une vache, et sans le savoir, elle vient d'enclencher une cascade d’événements qui vont bouleverser la pharmacopée humaine.

Evaluer le risque de récidive en cas d'arrêt d'un traitement antiépiléptique

Parfois on tombe sur un article hors normes en terme de qualité et d'utilité, qui a nécessité un travail que peu de gens ont été capables de faire, qui va changer la prise en charge des patients dans la vie réelle, et qui se résume à deux scores (en bonus vous trouverez ici quelque chose pour les calculer de façon assez simple).

Fiches médecins patients - Parkinson 2017

Suite à pas mal de demandes, on va essayer un nouveau truc : des fiches rapides (une page A4) pour résumer une maladie, un syndrome, une conduite à tenir. Ces fiches ont une version médicale pour les médecins et tous ceux qui s’intéressent aux soins, et une version grand publique, très simplifiée, souvent imagée, mais en essayant de ne rien déformer. Pour essayer ce nouveau format, je vous propose un fiche avec ses deux versions sur les syndromes extra pyramidaux.

Vous allez trouver successivement le texte pour les médecins, suivi d'un lien vers une version PDF, puis le texte grand public, lui aussi suivi d'un lien vers une version PDF.

Comme d'habitude, et surtout parce que c'est nouveau, n’hésitez pas à critiquer ces fiches (ici ou sur twitter), qui n'en sont qu'à leur version de test.

Les traitements des céphalées primaires

Le mal de tête étant un phénomène douloureux, surtout quand on lit, on va faire sobre en écrivant à voix basse et avec un ton calme, presque monocorde. Ce billet va tenter de faire le point sur l'ensemble des traitements qu'il est possible de proposer dans les céphalées primaires, avec pour chacun d'eux, selon les documents disponibles, les avantages, inconvénients, les recommandations françaises ou internationales et les AMM.

 

Neuro gériatrie I - Démences et mouvements.

La neurologie s’occupe d’un système dont certaines structures présentent l’inconvénient de refuser avec obstination leur renouvellement. Et pour être exact, les neurones sont les plus têtus dans ce domaine (on oublie les cellules souches endogènes, pour ce qu’elles servent, elles pourraient tout aussi bien se différencier en poils). En neurologie, on s’occupe donc de gériatrie cellulaire, avec chez un individu de 80 ans, des neurones et des axones qui ont le même âge (et même quelques mois de plus si on veut être précis). Les phénomènes qui permettent à ces neurones de s’adapter à leur âge, sont mal connus. Cette méconnaissance a comme principale conséquence, de ne pas permettre aux neuros de faire facilement la part des choses entre ce que l'on nomme parfois le vieillissement physiologique et la pathologie survenant chez un sujet âgé.

Alors il se peut que vous vous disiez que cette question est purement rhétorique, puisque de facto, en cas de troubles neurologiques chez un patient de plus de 80 ans, on va se donner les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général. Dans cette démarche, savoir si une épilepsie est par exemple secondaire à une lésion vasculaire ou une maladie dégénérative, ne change pas grand-chose dans sa prise en charge globale.

Ce billet pourrait donc s'arrêter là.

Parkinson et soins intensifs

Vendredi 13/08 - 22 heures - un inconnu à la forme bactérienne** déguisé en chaton (@jaxsail pour le nommer), me demande si je peux écrire un billet de type fiche mémo du Parkinson en réa. Le défi est dans chaque mot : fiche mémo implique de la concision et je suis neurologue; Parkinson en réa implique de parler de réa, et je suis neurologue, je sais même pas où c'est; et enfin il me suggère de lui dire ce qui est connu en pratique, alors que.... je suis neurologue. Ma spécialité n'est pas typique de celles qui connaissent des choses pratiques.

Mais bon, comme je suis d'astreinte, j'ai rassemblé les documents que j'ai et je vous propose le texte qui suit, qui d'une certaine façon concerne toute personne qui prend en charge un patient parkinsonien.

Guide de survie des traitements SEP 2016

Bon, je vois passer plein de tweets ou de demandes sur le blog pour savoir quoi dire en MG aux patients qui ont une SEP et à qui leur neuro propose des traitements de plus en plus nombreux et confidentiels dont il est impossible de se faire une idée en lisant le Vidal (ou LRP :D).

Alors voilà un mini guide de survie de ce qui se fait en pratique, sans rentrer dans certains débats byzantins sur les efficacités comparées ou les scores. C'est parce qu'il est inutile de le préciser que je le fais quand même : ce qui suit fait volontairement l'impasse sure des données essentielles présentent dans les RCP, il est donc inutile de s'en servir pour apprécier un cas particulier.

Un merci particulier à @lenatrad qui s'est donnée la peine de convertir la série de tweets dont est issus ce texte...en texte. Sans elle il n'y aurait que l'image.

traitements SEP et risque infectieux 2016

Si vous tombez sur ce billet, bravo ! Il est là pour le distribuer dans certaines réunions car son contenu est assez spécialisé. Mais rien ne vous empêche de le lire....

1873 - Les pschitt avant les pschitt

Il y a fort fort lointain dans le temps, et fort fort longtemps dans l'espace, les premiers humains rigolaient parfois très fort en inhalant les fumées des certaines plantes qu'ils mettaient au feu. Parfois ils mourraient aussi. Mais dans tous les cas, cela fait des siècles que l'on sait que les fumées ont un effet biologique sur nous. Par contre, ce n'est que vers 1860 que la médecine française a commencé à s'intéresser sérieusement à ce type d'effets, et en particuliers aux possibilités thérapeutiques.

En 1873 le docteur Jules Aristide Roger Rengade (1841 - 1915), publie un petit livre intitulé : "la médecine pneumatique, ses applications au traitement des maladies respiratoires".

Ce livre résume tout le savoir connu de l'époque dans ce domaine (en bon français on parle de State of Art), ce qui fait quand même 47 pages de 33 lignes en comptant les dessins et la pub. Ah oui point important et  AVERTISSEMENT : ce livre a été entièrement financé par la pharmacie Gelin, 38 rue Rochechouart à Paris, qui accessoirement vend les appareils et produits décrits dans le texte. Vous voilà prévenus. Et inutile de céder à la tentation, la dite pharmacie n'existe plus.

Alors si vous êtes prêts, on va décortiquer ce livre. Et si vous êtes suffisamment curieux pour lire ce billet jusqu'au bout, ou si vous êtes flemmard et allez voir directement la fin, vous aurez en bonus : UN LIVRE INÉDIT (enfin édité deux fois), qui copie (mais est édité avant) 20 000 lieues sous les mers (sous les Flots), écrit par Jules VERN.. RENGA.. En fait par Aristide Roger, qui est en fait un pseudonyme de Jules Rengade, mais pas vraiment parce que c'est aussi son vrai nom… bon bref c'est compliqué alors allez voir ça, sera plus clair.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

1873 - Constantin Paul invente la morphine sous-cutanée.

Dans un billet précèdent, je vous ai raconté l'histoire de Constantin Paul et de ses recherches sur le pouvoir antalgique de…l'eau. Avec nos connaissances, il est facile de le critiquer, mais j'avais rajouté (attention je m'auto-cite, ce qui traduit indiscutablement un début de psychose paranoïaque) :

Si la naïveté de Constantin Paul vous interpelle à une période où on avait déjà découvert les anesthésiques, sachez que sa démarche était ultra scientifique selon les normes de l'époque. Analyser chaque élément d'un traitement, y compris les moyens matériels, était une réaction à l'empirisme qui régnait dans les facs de médecine.

Du coup, pour améliorer sa réputation, voilà comment il a inventé (et pas découvert), la morphine en injection sous cutanées. Nous sommes en 1873. Constantin Paul a 40 ans. Il travaille sur un livre intitulé "Traitement des paralysies rhumatismales de la face par l'électricité (faradisation et galvanisation)", et n'a pas encore publié quoi que ce soit sur le stéthoscope flexible qu'il améliorera vers 1876 (ça c'est pour vous montrer que c'était un bricoleur touche à tout).

Anticholinestérasiques en 2017

Dans la série : que répondre à ceux qui y croient encore, aujourd'hui je vous propose des arguments simples pour arrêter les… anticholinésterasiques. Rappel des faits : en 2016, même si plus personne ne croit que ces médicaments aient un effet quelconque sur la mémoire, on voit encore un nombre important de prescriptions de renouvellement ou de novo avec les arguments suivants :

1. ça les (sous-entendu les patients déments) stimule. 
2. dans les maladies dégénératives comme les DCL ça marche. 
3. ça fait pas de mal. 
4. quand on arrête ils vont moins bien 0.
5. ça fait plaisir aux familles. 
6. je sais pas comment les arrêter. 

MAJ 25/01/2017 - publication par l'HAS de quatre avis (un pour chaque molécule disponible) disant de façon explicite que : "...ces médicaments n’ont plus de place dans le traitement de la maladie d’Alzheimer..."

Syndrome parkinsonien en médecine générale : là où ça se passe !

Voilà un billet sur lequel je bosse depuis longtemps qui est la transcription aussi simple que possible d'un PowerPoint touffu. Je l'utilise dans des EPU destinées aux médecins traitants intitulées : Comment le MG peut faire mieux que le neurologue dans les syndromes Parkinsonien.

Comme ce titre apparaît sur la première diapo (c'est très original), et que juste en dessous il y a mon nom, le réflexe immédiat des gens qui le lisent c'est de se dire : Qffwffq est soit démagogue, soit ironique.

Je vais tenter de vous prouver que ce titre énonce une vérité et qu'à la surprise totale des auteurs du plan parkinson et du plan nation contre les maladies neurodégénératives, c'est bien les médecins traitants qui peuvent apporter le plus d'amélioration fonctionnelles (les seules qui comptent) à ces patients.

1836 - Cancer et Sang-Dragon

1836 - Pour situer l'époque, en Amérique le Texas est un pays indépendant, le Mexique obtient son indépendance, l'Australie n'est pas encore une colonie, la France est une monarchie avec à sa tête Louis Philippe (qui sera victime de deux tentatives d'attentats cette année-là), et le futur Napoléon III tente un début de coup d'état à Strasbourg. Tout ça c'est bien loin de nous, mais une chose est plus parlante : en 1836 il y avait déjà une énorme littérature sur la nature et les traitements des cancers. Et ce qu'il y a de plus intéressant, c'est que cette époque (en gros le XIXe siècle post-Napoléonien) est une période de transition entre une médecine faite de magie et une médecine scientifique. Alors pour explorer un peu ça, voici quelques documents d'époque avec des formules de potions qui vont ridiculiser Severus Rogue (ou Snape selon vos affinités).

On commence par ce qu'en 2016 on nommerait une revue de la littérature. Elle est publiée en 1836 dans la revue médicale française et étrangère du journal des progrès de la médecine hippocratique (oui, c'est le nom complet…). L'auteur en est le docteur Nicolas-Claude-Joseph Godelle médecin à l'Hôtel-Dieu de Soissons. Son nom ne vous dit évidemment rien, mais il a sa page Wikipédia qui indique qu'il est né en 1773 (sous Louis XV donc !), qu'il est nommé médecin chef de L'Hôtel-Dieu lors du siège de cette ville par les Prussiens et qu'il était connu comme… archéologue et étymologiste. Quelle importance ? Et bien il est également historien de la médecine, ce qui lui permet de rapporter tout un tas d'exemples sur les médicaments usuels depuis le moyen-âge.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

Les traitements antiépileptiques en tableaux

Si vous êtes arrivé sur cet article, c'est que vous avez suivi ce lien http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/02/les-traitements-anti-epileptiques.html
(normalement), sinon, et bien toutes mes félicitions, voici êtes tombé sur un résumé de tout ce que vous devez savoir pour survivre face à un traitement antiépileptique.

Les traitements anti épileptiques

- VERSION FEVRIER 2017 -

Pour un accès direct aux tableaux résumant l'essentiel, voir ici : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/10/les-traitements-antiepileptiques-en.html

d’abord un café…

Pas la peine de se mentir, les traitements antiépileptiques, personne ne sait par quel bout les prendre. Tout le monde en connaît quelques-uns, tout le monde sait vaguement, qu’ils sont compliqués à instaurer, compliqués à arrêter, qu’ils interagissent avec tout et n'importe quoi, et surtout, personne ne comprend vraiment les différences qui existent entre eux. Le résultat est que tout le monde en connaît un ou deux pas trop complexes à prescrire (en général, le KEPPRA ou la DEPAKINE) et les colle partout en attendant que le neurologue fasse le tri.

L’idée de ce doc est de vous simplifier tout ça. Mais pour que ce soit plus simple, va falloir être un peu attentifs.

Neuro Urologie I

Commençons par un aveu : je ne comprends rien à le neuro urologie. C'est comme si dès que ce sujet est abordé en cours, en réunion, en congrès, mon cerveau se mettait en veille. Je suis certains qu'il s'agit d'un mécanisme de protection archaïque : mon cerveau modifie ma perception de la réalité pour m'éviter des dommages graves potentiellement irréversibles. Le problème est que les patients eux s'en plaignent, et que l'esquive qui consiste à leur dire d’aller voir un urologue (vous savez, la spécialité qui prouve qu'à deux lettres près on peut passer à côté du truc le plus intéressant de l'univers connu), cette esquive, est frustrante. Alors aujourd'hui je me lance et je vous fais un billet pour comprendre le lien entre neurologie (génial, infini, pur) et uro (nul, zéro, sale).

traitements des douleurs neuropathiques

La douleur neuropathique c’est compliqué. C’est compliqué parce que le terme est vague, c’est compliqué parce que la perception de la douleur est différente selon les individus, et pour un même individu selon son état cognitif et émotionnel, et c’est compliqué parce que ça ne se voit pas et se mesure au doigt mouillé. C’est si compliqué que bien que ce soit une composante du système nerveux, on confie ça aux algologues.

Alors pour faire moins compliqué, disséquons-ça en petit morceaux facilement ingérables.

Je vous propose de faire un petit tour de : « qu’est-ce qu’une douleur neuropathique quand on n’a pas quatre ans devant soi pour comprendre », puis de voir ce qui existe comme traitements, de discuter du niveau de preuve de chacun, et de terminer par une conduite à tenir thérapeutique rapide.

fiche therapeutique DABIGATRAN

Comme tous les services hospitaliers de France de l'univers, deux ou trois fois par an les gens se disent que ce qui nous manque vraiment , c'est des fiches pour.... ça n'a aucune importance, il faut des FICHES, pleins, plus, partout.

Notre dernière crise de fichophilie date de la fin de l'année dernière. Et comme cette fois-ci c'est tombé sur moi, je me suis tapé la rédaction d'une fiche à l'usage des prescripteurs sur le DABIGATRAN. Pourquoi lui ? Parce que son utilisation fait débat entre ceux qui parmi nous le classent quelque part entre la fraise tralala et les dragimus, et ceux, qui le manient en tenue NRBC.

L’épilepsie II - Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte RECOS HAS/SFN 2015

Contre toute attente, la société française de neuro, dont la plupart des neuros ont oublié l’existence tant son activité se limite à organiser des visites de groupes de l’amphithéâtre Charcot de la Salpetrière, va publier en 2015, sous le contrôle de l’HAS, des recommandations sur la prise en charge d’une première crise de l’épilepsie de l’adulte. Je vous laisse le soin de lire la version longue de 300 et quelque page, ainsi que la version courte de 21 pages, et vous propose les points qui me paraissent essentiels (les citations sont en rouge pour vous faciliter la lecture).