mercredi 6 mai 2020

Les troubles de l'impulsivité - les mécanismes cognitifs de la prise de décision.


  • Pour certaines personnes la médecine se résume à un schéma à trois étapes : le patient est malade -> le médecin fait des trucs -> le patient est guéri. Heureusement, à part à l'institut hospitalo-universitaire de Marseille ou dans les cabinets d'homéopathie, ils sont peu nombreux.
  • Pour la plupart des personnes la médecine consiste à trouver la bonne molécule ou combinaison de molécules et la bonne dose pour soigner. C'est proche du concept de Paracelse qui disait que c'est la dose qui fait le poison.
  • Pour beaucoup de médecins on peut rajouter que la bonne médecine nécessite de tenir également compte d'une part des notions de marges thérapeutiques, d'interactions médicamenteuses, de tolérance physiologique, de bénéfice et de risque individuels et collectifs, et d'autre part du contexte psychologique ou environnemental social du patient.
  • Pour les neurologues tout cela est distrayant, mais est trop simple pour avoir un quelconque intérêt dans les traitements des pathologies réellement neurologiques, c’est-à-dire celles où le dysfonctionnement du cerveau en lui-même est la cause de la pathologie, par opposition aux pathologies où le cerveau est victime d'une agression extérieure (comme par exemple dans les accidents vasculaires cérébraux où le cerveau est la victime du dysfonctionnement du système cardio-vasculaire).
  • Ce décalage entre la vision des plus primitifs d'entre nous et la réalité des bribes que l'on comprend du fonctionnement du système nerveux, explique en grande partie pourquoi par rapport à d'autres spécialités médicales, l'éventail des thérapeutiques neurologiques est faible pour ne pas dire anecdotique.
  • Et quoi de mieux pour vous illustrer ce gouffre que de vous parler des troubles de l'impulsivité, en prenant comme modèle la maladie de Parkinson, et plus précisément les effets indésirables de certains traitements de la maladie de Parkinson. 
  • Mais pour cela on va avoir besoin de plusieurs packs de connaissance distincts que l'on ne va réunir qu'à la fin de ce texte.

lundi 16 mars 2020

Parkinson et COVID

Suite à une série de tweets sur le la prise en charge des patients parkinsoniens atteints de COVID, voici une version blog avec un lien PDF




DISCUSSION DE LIMITATION THERAPEUTIQUE

En cas d’infection, les patients parkinsoniens peuvent présenter une décompensation de leur pathologie. Si la maladie classique se manifeste par des tremblements, une rigidité, et un ralentissement auxquels s’associent des troubles cognitifs et une dysautonomie, en cas de décompensation la rigidité, les troubles cognitifs et la dysautonomie peuvent être au premier plan. En raison de la totale réversibilité de cet état avec l’adaptation des doses de Dopa, deux messages sont à faire passer aux patients et aux soignants :

Un patient valide et autonome peut paraître dément et grabataire en cas de décompensation. D'où la règle :
TOUT PATIENT PARKINSONIEN GRABATAIRE ET DÉMENT NE L’EST QUE SI IL LE RESTE APRÈS UNE SUPPLÉMENTATION MASSIVE EN DOPA 

En raison des troubles moteurs gênant la déglutition, de la diminution de la motricité gastrique et de la dysautonomie, la résorption digestive de la Dopa peut devenir erratique. D’où la deuxième règle :
TOUT PATIENT PARKINSONIEN DÉCOMPENSÉ RÉFRACTAIRE AU TRAITEMENT NE L’EST QUE SI IL LE RESTE APRÈS PLUSIEURS ADMINISTRATION D’APOMORPHINE


INFECTION SIMPLE

Afin de prévenir les décompensation sévères, en plus des mesures de confinement et de protection recommandées pour toutes la population, il est possible de prescrire pour les patients qui pourraient avoir des difficultés à contacter leur neurologue, un traitement de secours à n’utiliser que si besoin.

1- LEVODOPA / BENSERAZIDE - MODOPAR 125 (100 mg / 25 mg) DISPERSIBLE QSP 6 PRISES / j
2- APOMORPHINE - APOKINON 30mg/3ml (1%) sol. injectable en stylo prérempli QSP 18 mg / j

Cet kit ne doit être utilisé qu’en complément du traitement habituel et uniquement en cas de symptôme d’infection. Dès les premier signes :

Adjoindre au traitement habituel ¼ de comprimé de MODOPAR dispersible. Posologie à augmenter par paliers de ¼ de comprimés jusqu’à un retour à la disparition des signes de décompensation, et ceux jusqu’à l’arrêt de l’infection.

En cas de perte d'efficacité, d’inefficacité ou de difficultés à prendre le MODOPAR, utiliser l’APOMORPHINE avec des injections de 1 mg SC toutes les 20 minutes jusqu’à ce que la déglutition soit à nouveau possible pour permettre la prise de MODOPAR.



MESURES DE PRÉVENTION

Dans tous les cas, il est opportun de revoir avec les neurologues traitants l’opportunité de maintenir des traitements anti parkinsoniens qui reposeraient principalement sur les agonistes dopaminergiques. Leurs risques et leur difficulté de maniement en cas décompensation doivent balancer leur bénéfice dans cette situation de risque extrême.

jeudi 6 février 2020

Cannabis, THC et CBD en neurologie.



Depuis 1990 (c'est précis) et l'identification des récepteurs cannabinoïdes dans le cerveau, il n'y pas un jour où le rôle du cannabis thérapeutique pour améliorer la prise en charge d'une des multiples pathologie neurologique n'est pas évoqué. Entre ceux qui estiment que c'est la porte d'entrée dans la toxicomanie universelle, ceux qui pensent que c'est un médicament miracle, ceux qui pensent qu'il y a de l'argent à se faire, ceux qui pensent que c'est le mal et ceux qui pensent que c'est le bien, il devient difficile de savoir où on en est vraiment. Voici donc un résumé des connaissances actuelles, résumé en grande partie issu de l'article : Cannabinoids and the expanded endocannabinoid system in neurological disorders, https://doi.org/10.1038/s41582-019-0284-z publié dans nature review neurology de janvier 2020.

Et puisque vous avez été très nombreux à me le demander, je vais reprendre les vieilles habitudes en vous faisant ce résumé à l'aide de Maryse et Pierre, que j'avais laissé se reposer depuis plusieurs mois.

Mais trêve de bavardage introductif, les lumières s'estompent, les trois coups retentissent, le rideau s'ouvre en silence, et nos deux protagonistes sont sur scène, un matin d'hiver, sur le parvis du QG secret de l'APHP.


samedi 18 janvier 2020

Sommeil et Mélatonine



C'est samedi soir et comme tous les samedis soirs vous allez faire des folies avec vos corps endiablés...ou pas. Parce que bon la semaine a été longue et qu'en fait vous en avez plein les pattes et vous iriez bien vous coucher.

Sauf que vous vous connaissez et...par fierté mal placée, vous refusez de céder aux exigences biologiques de cet exosquelette biologique bas de gamme communément appelé corps humain, et vous allez quand même essayer de vous coucher un peu plus tard que 21h30.

Et pour cela vous allez tricher. Pas la peine de mentir, tout le monde sait que vous avez un truc. Le café, le coca, le café au coca, le café+coca+RedBull, le coca+café RedBull+musique pourrie hyper forte, etc.

Et puis demain vous allez être défoncé, mais paradoxalement, rien que pour vous embêter, votre corps ne va pas vouloir dormir, et lundi vous serez encore plus défoncés.

Donc vous allez à nouveau tricher.

Certains vont se lancer dans la tisane (mais c'est pénible ça fait pisser), d'autres dans les somnifères (mais c'est pénible ça rend dépendant, et parfois ça donne des hallucinations).

Mais heureusement il vous reste (ou si vous n'en avez jamais pris, vous avez au moins entendu parlé de) la MELATONINE.

Trop cool.