mercredi 12 août 2020

Complications neurologiques de la grossesse - partie 1



Le hasard ou le confinement lié au (ou "à la" si vous êtes des fans inconditionnels de l'académie française) COVID font que depuis un bon mois, j'ai vu en consultation aux urgences plusieurs femmes enceintes consultant pour des troubles neurologiques. Dans ces cas-là, il faut toujours se demander si la concomitance de la grossesse et des troubles neuros est une coïncidence, une complication ou, beaucoup plus subtile et souvent peu enseigné, une conséquence qui n'est pas en soi une complication et qui nécessite de bien réfléchir avant de se lancer dans des examen au ratio bénéfice/risque incertain. Du coup je vous propose d'en discuter un peu.


Dans cette première partie on va discuter des troubles neuromusculaires. Avant de vous faire croire que je suis très malin, un point important : j'ai dû réviser mes connaissances et ce que j'ai trouvé de plus détaillé est un article publié par medlink neurology (une sorte de super Wikipedia hors de prix réservé aux neurologues, ou à tout personne qui veut payer 400$ par an). Ce que vous allez lire est en grande partie issu de cet article.


On peut classer les troubles neuromusculaires survenant pendant la grossesse en deux catégories : ceux qui apparaissent de novo, et ceux qui préexistaient (sans forcément qu'ils soient connus) et que le grossesse révèle ou aggrave.

Dans le groupe des De Novo, le plus visible est la paralysie faciale périphérique (PFP). Pour vous donner une idée du problème, le risque de survenue d'une PFP double pendant la grossesse en passant de 20 cas pour 100 000 à 45 pour 100 000. Ces chiffres sont cependant à relativiser car être une femme et être jeune sont deux facteurs de risque de PFP. Les femmes enceintes étant plutôt des femmes et plutôt jeunes, il est un peu absurde de comparer ce qui leur arrive à ce qui se passe dans la population générale (c’est-à-dire en comptant les hommes et les personnes âgées). Mais passons sur ces détails pour nous intéresser aux conséquences de ces PFP. Les études sont peu nombreuses, mais la récupération spontanée d'une PFP survenue pendant la grossesse n'est bonne. Elle est quasi complète dans 90% des cas à 3 mois, mais est lente avec 48% de patientes encore gênées au bout d'un mois là où 88% des femmes non enceintes ont déjà récupéré après ce délais. Le plus problématique est que 10% des femmes ne récupèrent pas, avec un handicap résiduel pour s'alimenter, sans parler du problème esthétique. Toute la question est donc de savoir si ça vaut le coup de traiter. Pour rappel, les traitements, au nombre de deux (corticoïdes et antiviraux anti-herpes) n'ont prouvé leur efficacité que s'ils sont pris dans les 3 premiers jours. Et quand on parle d'efficacité, on parle d'une récupération dans 94% des cas contre 90% si on ne fait rien. Du coup on peut se demander si pour gagner ces 4% on prend un risque raisonnable en traitant. Là encore pour rappel, selon le CRAT, ni la cortisone ni l'ACYCLOVIR ne sont contre indiqués pendant la grossesse, donc sauf cas très particulier, mieux vaut traiter.


Et surtout surveiller. Parce qu'il existe une corrélation inexpliquée entre PFP et… pré éclampsie. Ne me demandez par pourquoi, je n'en sais rien. C'est quelque chose qui fait partie de ces trucs qu'on se dit entre neurologues sans rien de solide et j'avoue avoir découvert les données statistiques en lisant medlink : L'incidence de la prééclampsie est multipliée par 5 chez les femmes enceintes qui ont une PFP (avec taux de 20 à 22%). Donc aussi contre-intuitif que cela puisse paraitre, une femme enceinte qui présente une PFP doit se voir proposer une surveillance de sa tension artérielle pendant toute la grossesse et être informée sur les mesures à prendre pour diminuer les facteurs de risque d'éclampsie.


Ensuite (on m'a toujours dit de ne jamais commencer un paragraphe par ensuite) à cheval sur le groupe "complication de novo" et le groupe "révélation d'une pathologie sous-jacente" on trouve le syndrome du canal carpien : 34% des femmes enceintes s'en plaignent et 20% remplissent les critères ENMG. La prise de poids est le principal facteur de risque avec un risque élevé au-delà d'un gain de plus 11 kg et un risque faible pour un gain de moins de 9 kg. Là encore se pose la question du traitement. La cortisone soulage la douleur dans l'immense majorité des cas. Et après la grossesse seules 50% des femmes se plaignent de symptômes à un an et 30% à 3 ans. La chirurgie n'est donc à discuter qu'après l'accouchement (ça parait évident, mais on est parfois surpris par l'enthousiasme de certains collègues).


Ce qui nous amène à un des trucs les plus fréquents : les douleurs dorsales ou lombaires. Pour se donner un peu carde avec des chiffres, 67% des femmes enceintes en souffrent avec un pic entre le 5e et le 7e mois. Là encore les formes graves sont rares avec moins de 1 cas sur 10 000 de hernie discale. Dans la plupart des cas les symptômes disparaissent dans les 6 mois mais là encore se pose la question des examens à réaliser en aigu. Pour faire simple, les recommandations spécifiques des gynéco obstétriciens US (je n'ai rien trouvé de tel en France, mais peut-être ai-je mal cherché) proposent une IRM sans injection en cas de signe de gravité (déficit moteur ou sensitif ou syndrome algique persistant malgré une prise en charge kiné et la prise d'antalgiques simples) et ce quel que soit le terme. A discuter avec le radiologue.


Pas très loin de ces douleurs, on trouve les douleurs et/ou déficit du post-partum lié à l'accouchement. Cela se voit après 1% des accouchements, surtout dans le territoire L5 et surtout sous la forme d'une chute du pied. Le diagnostic peut se faire avec un ENMG en cas de doute, mais comme toujours, cet examen est surtout performant après 21 jours. En tout cas, ENMG ou pas, le pronostic est très bon avec une récupération complète dans les 3 à 6 mois (et encore moins en cas de prise en charge kiné) dans l'immense majorité des cas.


Avec ces déficits périphériques on a une transition assez facile vers des complications plus graves mais plus rares : les polyradiculoneuropathies aigues (AIDP) et chroniques (CIDP). Vous connaissez les premières sous leur nom propre : Syndrome de Guillain-Barré (SGB) (et Strohl. Tout le monde oublie Strohl alors que bon, il a été élu à l'académie de médecine à 35 ans et qu'il avait un doctorat de médecine et un de physique). La grossesse, en raison des modifications immunitaires qu'elle induit est un facteur d'AIDP et de CIDP. L'incidence reste faible à 2 pour 100 000 mais 2/3 des femmes atteintes nécessitent une assistance respiratoire, 10% des femmes gardent des séquelles, et le taux de mortalité est de 3% à 5%. En raison de la gravité de l’atteinte, un traitement par immunoglobulines (IgIV) est toujours indiqué, les corticoïdes étant quasiment inutiles (avec une très vague efficacité sur les CIDP). Le principal risque est que les IgIV sont un facteur de risque de complications thromboemboliques sur une grossesse qui les favorisent déjà très bien toute seule.


Et avec les CIDP on a une transition encore plus facile vers les maladies révélées par la grossesse et notamment la maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 1. Pour ceux à qui ça ne dit rien, c'est une neuropathie sensitive motrice qui se déclare habituellement dans l'enfance et qui est héréditaire. Comme beaucoup de maladies neurologiques il n'existe pas de traitement curable, cependant, bien prise en charge (là encore avec beaucoup de kiné), elle ne réduit pas l'espérance de vie. La grossesse peut révéler l'existence d'une CMT, et dans 22% des cas (de femmes atteintes) être le début d'une aggravation continue pour le reste de la vie. Ce qui signifie que dans 78% des cas les symptômes peuvent transitoirement s'améliorer. D'où la nécessité, même en cas d'amélioration, de proposer un ENMG en postpartum chez toute femme ayant présenté des signes déficitaires neurologiques périphériques sensitifs ou moteurs même régressifs.


Avec tout ça vous avez déjà de quoi lire pas mal. Dans un autre texte on parlera des migraines, des AVC, des thrombophlébites et de la SEP. Mais plus tard.



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