lundi 6 janvier 2014

cas clinique 012013 (numéro inutile qui donne du sérieux)

- I've got something to say -




Ce cas clinique répond à une demande qui m'a été faite à plusieurs reprises de "neurologie appliquée". L'idée est de partir de cas réels (certifiés 100% pur jus, sans additifs ni conservateurs) et de commenter la prise en charge, voir ce qui a été bien fait, moins bien fait, voir raté selon les données de 2013. Comme vous le verrez l’objectif n'est ni de juger ni de dénoncer mais de discuter. Et surtout vous verrez que certaines recommandations sont contradictoires, ce qui pimente toujours la prise en charge.

NOTE IMPORTANTE : Ce cas est décrit tel qu'écrit dans le dossier, avec les mots d’origine. C'est important, car comme me l'a fait remarquer @minuit08 (regardez son commentaire), la sémio est partiellement fausse. Cela me permet (opportunisme éhonté, de vous conseiller de lire le partie "mots de la neurologie" ici : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2013/12/lexamen-les-mots-pour-le-pourquoi-faire.html)




Madame X (oui bon là, c'est pas réel, mais c'est la seule exception), a 67 ans. Le matin, son époux l'entend se lever vers  7h00 comme d’habitude, et partir vers la salle de bain. Il se rendort et est réveillé vers 8h30 par un bruit sourd. Il se lève et trouve son épouse affalée au sol, tête en avant, en avant des toilettes. Elle ne lui répond que par des grognements, et semble incapable de bouger, bref elle est aphasique et hémiplégique gauche.



Dans leur village, ils sont voisins d'un médecin généraliste, qui n'est pas leur médecin traitant. Ce dernier a tout de suite le réflexe de contacter le 15 (heure d'appel 9h10). Le régulateur, privilégie le temps sur le vecteur : le véhicule du SAMU est disponible mais en temps, il est plus loin que celui des pompiers, ce sont donc ces derniers qui partent sur l'intervention.

Pendant ce temps, le médecin essaie de la conditionner. Les constantes sont FC 84/min, TA 180/110 mmHg. Il constate que le dextro est un peu bas (valeur inconnue), pose une voie avec 250ml de Glucosé. Les pompiers arrivent à 9h25, examinent, installent la patiente, et l'équipent en O2. Ils repartent à 9h45 et arrivent aux urgences à 10h30, ce qui est un temps de parcours rapide en tenant compte de la distance.

Le régulateur avait prévenu dès le départ le neurologue neurovasculaire et l'IRM. L'UNV étant pleine, il avait été établit d'un commun accord que patiente serait installée dans un box des urgences. Dès son arrivée, elle est installée sur un brancard, la voie (qui est tombée pendant le transport) reposée, avec une autre sur le deuxième bras. L'IDE repose un glucosé, pose un scope, prélève un bilan. Les constantes sont FC 114/min, TA 110/70mmHg, SaO2 97%, ECG normal.

Le neurologue et l'urgentiste la voient simultanément à 10h45. Cliniquement elle est toujours hémiplégique gauche, aphasique et semble confuse. Le CGS est coté à E3 V2 M4 soit 9.

L'IRM confirme une AVC sylvien droit superficiel et profond. Elle sort de l'IRM après 15 minutes d'examen à 11h25.

La patiente n'est pas thrombolysée. Elle reste aux urgences sous surveillance en attendant une place quelque part. Pendant ce temps, l'IDE qui la surveille la sent moins présente. Elle appelle l'interne qui constate une FC à 120, une TA à 100/80 mmHg, une SaO2 à 79 et un GCS coté à E4 V4 M5 soit 13. En comparant au score précédant (9) il récuse l’aggravation de conscience, mais intrigué par la TA demande un avis cardio.

Ici j’abrège un peu, en fait elle fait une dissection de l'Ao (et un AVC sur emboles). Elle est transférée au CHU pour la prise en charge de sa dissection. Son CH d'origine n’ayant pas de place le jour de sa sortie de chirurgie vasculaire nous sommes contactés. On apprend que son hospitalisation au CHU s'est compliquée d'une pneumopathie d'inhalation traitée par OFLOCET FLAGYL, et par une crise d'épilepsie.

Arrivée chez nous tous se passe bien (normal nous somme parfaits) et la patiente part en rééducation après une semaine.


MAINTENANT CAUSONS :

je vous propose un certain nombre question, vous laisse y réfléchir et, pour  ceux qui le souhaitent répondre soit par twitter à @qffwffq ou dans les commentaires du blog, (POUR FAIRE SIMPLE FAITES COMME AU RESTO CHINOIS DONNEZ JUSTE LE NUMÉRO DE LA QUESTION A LAQUELLE VOUS VOULEZ RÉPONDRE).


  1. Madame X a t-elle raison d'avoir 67 ans ?
  2. Quelle est l'heure de son AVC ?
  3. Monsieur X a t-il bien fait d'appeler son voisin médecin ?
  4. Le médecin a t-il eu raison d'appeler le 15 avant de prendre les constantes ?
  5. Le médecin a t-il eu raison de vérifier le dextro alors que la patient avait un tableau d'AVC ?
  6. Le médecin a t-il eu raison de poser une voie d'abord avec du glucosé ?
  7. Le régulateur a t-il eu raison de privilégier les pompiers ?
  8. Les pompiers ont-ils eu raison de poser des lunettes à O2 ?
  9. L'IDE des urgences a t-elle bien géré l’accueil ?
  10. Idem pour le neurologue et l'urgentiste
  11. Que penser du GCS
  12. Indépendamment de la suite, le neuro a t il eu raison de ne pas thrombolyser ? 
  13. Qui a raison de l'interne ou de l'IDE sur l'état de conscience pendant la surveillance ?
  14. Comment expliquer qu'elle ait un meilleur GCS tout en allant moins bien
  15. Que pensez vous des ATB au CHU ?
  16. Pourquoi Mme X a t elle fait une crise d’épilepsie ?
  17. Qui va gagner le TOP14 cette année ?

VOUS AVEZ ÉTÉ NOMBREUX A PARTICIPER !  C'est très sympa, du coup j'ai du bosser un peu plus que prévu. J'ai mis pour chaque réponse, lorsque cela était possible, le niveau de preuve. C'est une classification classique. Si vous n'êtes pas familier elle se décompose en classe (indiquée en chiffe romain de I à III) et niveau (de A à C). Plus le chiffre romain est petit, plus la procédure est bénéfique au patient, plus le niveau est élevé (A) plus le niveau de certitude de la preuve est important. I,A correspond à une procédure bénéfique dont on est certain du bénéfice  III,C à une procédure néfaste dont on est incertains de l’inefficacité.

Ces recommandations viennent de ce document : http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870

qui à ce jour, est le plus récent sur ce qui doit être fait ou non dans la prise en charge des AVC.

TRÊVE DE BLABLA, voici mes réponses, comme d'habitude, je vous laisse le soin de manifester bruyamment votre désaccord si besoin !

- 1- Madame X a-t-elle raison d'avoir 67 ans ?

Madame X avec ses 67 ans fait partie de la moitié des 130 000 AVC hospitalisés annuels (un quart ont moins de 65 ans, un demi entre 65 et 84 et un quart au-delà de 85 ans). Mais la question était « a-t-elle raison », autrement dit, son jeune âge est-il un atout pour elle ?

La réponse est OUI et NON : OUI parce que les critères de thrombolyse restent âge dépendant et NON parce que le pronostic fonctionnel est indépendant (ce qui ne veut pas dire que ça ne joue pas, c’est toute la subtilité des stats : un homme de 95 ans hémiplégique va moins récupérer qu’un homme de 35 ans, non pas à cause de l’AVC mais de l’immobilisation… si vous ne suivez pas en peut en recauser). Retenez en tout cas que l’âge, n’est pas une contre-indication à la prise charge en UNV.

Concernant l’âge, il se peut que vous ayez entendu ou vu des patients traités au-delà de 80 ans. Ceci mérite une brève explication :

Le traitement des AVC ischémiques par thrombolyse intra veineuse a commencé en 1996. Cette AMM (US), reposait sur des essais récusant d’emblée les patients de plus de 80 ans, et précisant qu’un des facteurs de succès du traitement était un âge inférieur à 75 ans.

En 15 ans de traitement vous pensez bien qu’il y a cependant eu plein de violations de l’AMM et quand les chercheurs sachant chercher se sont intéressés au devenir des patients de 80 ans thrombolysés quand même… Ils se sont aperçut que les résultats n’étaient pas si mauvais, d’où nécessité de nouvelles études.

J’abrège les détails, mais, en termes de santé publique, connaitre le délai maximum de thrombolyse étant plus important que connaitre l’âge maximum, les nouvelles études ont continué à se focaliser sur… le délai.

Et parce que les auteurs, pour des très bonnes raisons que je décrirai dans la réponse à la question 12, ont exclus les patients de plus de 80 ans… la situation jusqu’en 2012 était : avant 80 ans thrombolyse possible pour tous jusqu’à 4h30 et pour les plus de 80 ans, thrombolyse à discuter (en français : hors AMM) mais toujours avant 3 heures.

Depuis, une étude très contestée a prouvé que 80 ans n’était pas réellement une limite. Mais du fait de cet aspect contesté, en Janvier 2014 :

- LA THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE EST TOUJOURS CONTRE INDIQUÉE CHEZ LES SUJETS DE PLUS DE 80 ANS.

- Par consensus professionnel, elle est envisageable avant 3 heures s’il n’existe aucune autre contre-indication. Il reste donc important d'adresser tout AVC au neurovasculaire pour qu'il puisse décider d'agir ou non.


- 2- Quelle est l'heure de son AVC ?

A moins d’être devin il est impossible de le savoir MAIS, ce qui compte ici, c’est que madame X peut potentiellement bénéficier d’une thrombolyse IV si le traitement est administré avant 4h30 et d’une thrombolyse IA avant 6h. Donc la vraie question est, quelle heure retenir pour le début des troubles ? La réponse est 7 heures car c’est la dernière fois qu’elle a été vue valide.

Chez Madame X la perte de chance maximum est de 1h30, mais il existe un cas beaucoup plus fréquent : l’AVC découvert au réveil. Ces AVC sont contre indiqués à la thrombolyse car on retient l’heure du coucher comme heure potentielle du début des troubles. Cela peut sembler d’autant plus injuste que physiologiquement, ces AVC se produisent souvent au moment du réveil. OUI MAIS VOILA, la médecine ce n’est pas juste, et, toujours en 2014, malgré plusieurs essais de contourner la difficulté de la datation pas des séquences IRM très spécifiques, il est toujours obligatoire de se référer à la dernière heure de normalité.

- 3- Monsieur X a-t-il bien fait d'appeler son voisin médecin ?

OUI… mais pas tout de suite. Le temps de tapoter son épouse, lui demander si ça va, se dire que les choses sont sérieuses, s’habiller, aller chez le voisin etc… il s’est écoulé 40 minutes. Avec un taux de perte de 2 millions de neurones par minutes d’AVC, Madame X en a perdu 80 millions soit 0,08% du total (l’intégrale des feux de l’amour). Par contre, une fois le 15 prévenu, vu les délais d’intervention, que monsieur X ne peut ignorer (il le sait qu’il habite un village), contacter de l’aide était une très bonne décision.

- 4- Le médecin a-t-il eu raison d'appeler le 15 avant de prendre les constantes ?

OUI pour les mêmes raisons que celle citées précédemment ! Ce qui compte c’est le temps, les constantes son importantes mais pas indispensables au déclenchement des secours devant l’hémiplégie.

- 5- Le médecin a-t-il eu raison de vérifier le dextro alors que la patient avait un tableau d'AVC ?

OUI OUI et encore OUI ! Une hypoglycémie peut tout mimer y compris un vrais AVC.

- 6- Le médecin a-t-il eu raison de poser une voie d'abord avec du glucosé ?

OUI… mais pas comme ça. Une hypoglycémie est délétère pour le cerveau. D’une part elle peut mimer l’AVC, voir provoquer des crises comitiales, mais surtout, en déça de 0,4 g/l elle peut provoquer des dommages irréversibles. Or madame X a besoin de beaucoup de choses mais certainement pas de lésions irréversibles supplémentaires (ou alors la destruction du souvenir de Madame Mamath, prof de maths tyranniques au collège qui… mais c’est une autre histoire).

Une hyperglycémie… ce n’est pas mieux ! La physiopathologie est complexe, je vais vous en donner une version très probablement fausse mais qui a le mérite d’être simple.

Le neurone est une cellule totalement obsédée par sa vie sur les réseaux sociaux. Telle une nerd, elle ne fricote plus, même pas avec elle-même, ne se lave plus et ne mange plus… oui c’est moche ! En termes scientifiques, le neurone est une cellule ultra spécialisée incapable d’assurer sa mitose (d’où la quasi impossibilité de tumeurs neuronales), d’assurer son entretien et d’absorber son seul et unique nutriments : le glucose. Ces deux dernières fonctions sont assurées par les astrocytes qui injectent activement le sucre dans le neurone.

Quand un neurone et sa cellule gliale sont soumis à une ischémie, le neurone se met en mode standby. Il ne communique plus, mais continue à avoir fin (oui, il grignote entre les repas, mais il s‘en tape ses potes font pareil). L’astrocyte doit donc continuer à lui fournir du glucose mais faute d’oxygène, il doit assurer cette fonction par une glycogénèse anaérobie (krebs tous ca…). Cette voie métabolique a comme GROS inconvénient de produire de l’acide lactique (toujours krebs & co…), et l’acide lactique… c’’est de l’acide ! Et le neurone, l’acide, ça le tue. Et il n’est pas le seul, les astrocytes et les cellules de l’endothélium vasculaire adjacent ne résistent pas mieux.

Le résultat est sans appel : une hyperglycémie prolongée sur une zone en ischémie provoque une mort neuronale, une destruction des paroies vasculaires et une hémorragie intracérébrale ! Comme l’aurait dit Platon s’il avait été neurobiologiste : Dans l'espace d’une seule minute terrible, deux millions de neurones s'abîmèrent dans le crâne et disparurent (librement inspiré de la chute d’Atlantis).

Bon d’accord mais en pratique il aurait dû faire quoi ? Resucrer (G10%) puis poser un NaCl 9 ‰. Pas plus pas moins.

Rec : IIa,C


-7- Le régulateur a-t-il eu raison de privilégier les pompiers ?

OUI. A coup de 2 millions de morts à la minute, tout compte. Le pronostic vital étant moins souvent engagé que dans un infarctus du myocarde, la vitesse de transport prime sur le mode.

-8- Les pompiers ont-ils eu raison de poser des lunettes à O2 ?

NON. Commençons par cette phrase si anglaise dans sa subtilité : Although…O2… may seem intuive, only limited data exist regarding its benefit. Je ne suis pas certain qu’il soit possible d’exprimer en français à quel point cet usage de plusieurs formules conditionnelles en anglais équivaut à un non franc et massif. La physiopathologie est encore plus complexe, mais disons que ce n’est pas parce que vous essayez d’avoir 400% de SaO2 que le dit O2 franchira le thrombus pour aller oxygéner les neurones qui étouffent. Par contre le dit O2 pourra favoriser des réactions d’oxydo réduction délétère auxquelles je ne comprends rien… mais bon je suis neurologue, pas chimiste.

Les seules études disponible préconisent d’oxygéner lorsque la Sao2 est inférieure à 94%.

Rec III,B

9- L'IDE des urgences a-t-elle bien géré l’accueil ?

OUI. Et même mieux que ça car figurez-vous, que, chose exceptionnelle avec l’HAS, cette institution à découvert qu’il y ‘avait des IDE et que dès les premières minutes et jusqu'à la sortie du patient, leur rôle en terme de bénéfice clinique est supérieur à la thrombolyse ! Dit autrement, si les soins IDE (on oublie les traitements etc…) étaient un médicament, elles auraient un service médical rendu important et une amélioration du service médical rendu de I.

Alors là, j’entends le sceptique au fond de la pièce qui se disent, @qffwffq il a fait ses calculs, il y’ a plus d’IDE que de médecins, donc en les flattant il fait une bonne affaire pour attirer des lecteurs sur son blog ! Et bien non et vous allez comprendre pourquoi :

Le neurone a donc cette enoooorme autonomie de 6 minutes. Ce laps de temps nécessite une réactivité de….6 minutes dans l’idéal, la plus rapide possible dans la vie réelle. Or qui est le mieux placé pour détecter des variations de l’état du patient, pratiquer rapidement les mesures qui confirment ces variations et administrer au plus vite les mesures de corrections ? Et bien pas les médecins.

L’HAS l’a écrit noir sur blanc et a, comble de l’inattendu, écrit des recommandations spécifiques pour les IDE. Si, Si, des recos rien que pour les IDE que vous trouverez là :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/avc_param_351dical_recommandations_version_2006.pdf

Reste le problème de la pose de Glucose. C’est un problème pour les excellentes raisons que je vous décrites dans la réponse à la question 6. Mais, on peut considérer qu’une IDE des urgences, a priori non formée en neuro vasculaire, applique les protocoles médicaux de son établissement. C’est donc un problème de protocole et ça, c’est la faute à… c’est marrant y’a jamais personne pour ça.

Rec I,A

-10- Idem pour le neurologue et l'urgentiste

NON. Peu importe lequel des deux mais 15 minutes pour arriver c’est 30 millions de neurones, là on vient de perdre toutes les recettes de tartes aux pommes de tata Danielle. Le régulateur a prévenu les urgences et le neurologue, donc ils sont au courant. Quel que soit la taille de l’hôpital, aucun service des urgences na une taille telle qu’il faille 15 minutes pour le traverser.

Plus scientifiquement, le temps entre l’arrivée du patient et son examen par un médecin (door to physician) doit être inférieur à 10 minutes

Rec I,B

-11- Que penser du GCS ?

Il faut surtout penser à ne pas le faire chez les patients ayant un AVC ! Un patient aphasique complet qui somnole (sans trouble de la conscience, juste parce qu’il attend sur un brancard) aura un score à E3-4, V0, M4 soit 7-8. Qu’allez-vous en faire ? En théorie il faudrait l’intuber ! Donc on l’oublie.

Maintenant, vu que nous parlons d’urgences il faut un score, peu importe lequel, mais quelque chose avec des items, des cases à cocher, et des chiffres. Pour le neurovasculaire il en existe deux : le NIHSS, qui même dans sa version allégée nécessite une formation spécifique (nota bene pour ceux qui le connaissent, la version complète c’est celle avec les phrases à lire et le dessin à commenter…), et le FAST (qui est simplissime à un point qu’en parler comme d’un score est un franc abus de langage).

En pratique, sauf à vouloir vous former au NIHSS, le plus simple reste de décrire simplement ce que vous voyez (auto page de pub : utilisez si possible des termes neurologique, il y’en a tout pleins de très jolis dans l’onglet correspondant du blog, ça vous évitera d’induire une crise convulsive chez le neurologue la prochaine fois que vous parlerez d’hémiplégie de la face).

-12- Indépendamment de la suite, le neuro a t-il eu raison de ne pas thrombolyser ?

OUI ! Si Si ! Nous sommes à 4h25 depuis la dernière heure où la patiente a été vue en bonne état. C’est trop tard pour une thrombolyse IV.

Certains pourraient me faire remarquer que 4h25 ce n’est pas 4h30 et que dans un service d’accueil des urgences il est possible de préparer un pousse seringue d’ACTILYSE en 5 minutes. De plus, peut-être qu’elle a fait son AVC à 7h10 ou 7h20, ce qui lui laisse en encore plus de chances.

Ce n’est pas faux… mais il est important de comprendre ce que représente l’extension d’AMM de la thrombolyse de 3h à 4h30. Question 1, j’ai parlé des essais ayant conduit à l’extension d’AMM mais sans détailler.

Voici le détail, il est TRES intéressant : suite à l’AMM USA, étant donné l’organisation des soins aux USA (pas de SAMU, paramedics, grande distances), le nombre de patients thrombolysés est resté bas ! Le problèmes étant que la plupart arrivaient à l’hôpital après les 3 heures fatidiques. Ayant le choix entre réduire la taille de leur territoire ou augmenter la fenêtre temporelle, les autorités US ont choisi avec sagesse la deuxième option.

Pour cela, comme d’hab. faut faire des essais internationaux. Pas de bol le premier ECASS I, fut un échec (ça arrive), pas de bol, le deuxième ECASS II aussi, pas de bol le troisième ATLANTIS A, encore raté et…le quatrième, ATLANTIS B fut… un échec semblable aux précédents.

Quand la réalité s’obstine à ce point à refuser de vous rendre service, il faut la brusquer un peu. Scientifiquement ça se nomme sortir des fonctions statistiques exotiques et en l’occurrence, l’étude poolée de toutes ces études a mis en évidence une discrète tendance en faveur de l’extension de fenêtre (avec une probabilité de 1,4 contre 1).

Devant cette victoire spectaculaire de la science sur la réalité, une cinquième essai, ECASS III a été réalisé. Et là… et bien toujours pas. Je ne sais pas si mère nature se rend compte du coût faramineux de ces essais, mais la vieille là, il fallait qu’elle arrête. En ressortant de stats, en n'alysant que les patients ayant réellement bénéficié du protocole (étude PP et pas ITT pour les spécialistes), la vielle, on l’a eu !

Les résultats sont spectaculaires : patients avec une autonomie complète à 3 mois 206 sur 375 thrombolyses versus 161 sur 355 dans le groupe placebo soit un NNT (voir billet sur les stats) de 11. Et ceux sans augmentation de la mortalité.

Devant ces résultats certes bons, mais très tirés par les cheveux, les autorités US (la FDA) ont décidé… de laisser tomber. Les autorités européennes ont décidé d’accepter en précisant avec ce texte d’un enthousiasme dingue : « L’étude ECASS III a montré un bénéfice clinique modeste de l’altéplase par rapport au placebo à la phase aiguë de l'AVC ischémique dans la fenêtre thérapeutique 3 à 4h 30 ».

Résumons, après cinq essais négatifs, et un résultat positif après réinterprétation statistique du cinquième, les américains disent « non », et les européens disent «si ça fait pas de bien, ça peut pas faire de mal ». Les sociétés savantes américaines, elles, disent « ça serait bien de faire comme les européens ».

Donc, le neurologue a fait preuve de bon sens, l’extension d’AMM ne doit pas être comprise comme une extension de chance mais comme une extension de la période ou avantages et inconvénients de la thrombolyse s’annulent.

Tous les details là : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-07/actilyse_04072012_avis_ct12124.pdf

Rec IIb, C

- 13- Qui a raison de l'interne ou de l'IDE sur l'état de conscience pendant la surveillance ?

L’IDE. Se fier au GCS est un non sens en neurovasculaire

-14- Comment expliquer qu'elle ait un meilleur GCS tout en allant moins bien ?

La patiente a sans doute récupéré de son AVC donc elle parle mieux, bouge mieux, mais est plus confuse ou comateuse à cause de sa dissection.

- 15- Que pensez-vous des ATB au CHU ?

C’est un choix exotique. Une pneumopathie de déglutition simple en milieu hospitalier se traite selon mon pilly par de l’AUGMENTIN.

16- Pourquoi Mme X a t elle fait une crise d’épilepsie ?

Pour deux raisons : crise précoce post AVC (ça vous l’avez tous deviné) ET, beaucoup moins connu mais très fréquent, à cause des fluoroquinolones. Ce sont des molécules TRES pro épileptogénes, qu’il fait éviter dans les AVC.

17- Qui va gagner le TOP14 cette année ?

Visiblement vous n’êtes pas d’accord, je suis déçu.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :







12 commentaires:

  1. Bon, alors, je vais la jouer finaude et me dédouaner en jouant la carte du "je suis pas allée regarder sur internet et donc si j'ai dit des âneries c'est juste parce que tout ça n'est pas frais-frais dans ma tête". Et que je suis pas urgentiste. :)

    1) Madame X a t-elle raison d'avoir 67 ans ?
    Tout dépend de l'âge du capitaine. Mais j'ai envie de dire "Soixante-sept ans, bel âge !". Plus sérieusement, je me pose la question d'une possible contre-indication à la thrombolyse à partir d'un certain âge : il y en a ? Ensuite, soixante-sept ans, c'est chiant. Parce que objectivement c'est pas vieux (genre ma mère pourrait avoir 67 ans... #OhWait) mais en même temps, dans la tête des médecins, ça peut commencer à être vieux et donc qu'ils s'excitent un peu moins...

    2) Quelle est l'heure de son AVC ?
    Compte tenu de l'histoire, visiblement elle était assise sur les toilettes au moment de l'AVC (j'ai même envie de croire qu'elle a fait sa DA sur un effort de poussée sur une constipation opiniâtre...). Donc assise sur les chiottes, a priori on peut estimer qu'elle est tombée au moment même où elle a fait l'AVC. Donc à 8h30. Mais l'histoire ne dit pas si le mari avait bien réglé son réveil à l'heure d'été.

    3) Monsieur X a t-il bien fait d'appeler le son voisin médecin ?
    NON PARCE QU'A HUIT HEURE TRENTE JE PRENDS MON CAFE. En vrai, c'est pas idiot. Mais après avoir appelé le 15 plutôt. (Parce qu'entre 8h30 et 9h10 on a perdu 40 minutes...) Mais dans la panique, je comprends. Bref, c'est mieux d'avoir appelé le médecin que d'avoir appelé sa fille, mais c'est moins bien que d'avoir appelé le 15.

    4) Le médecin a t-il eu raison d'appeler le 15 avant de prendre les constantes ?
    Je dirais oui puisque tableau d'AVC typique donc le temps qu'il prenne les constantes, ça laisse le temps au régulateur de déjà envoyer son équipe. Mais peut-être que les régulateurs vont me fouetter. Après, si il a un téléphone sans fil (oui, il existe encore des téléphones avec fil...) et qu'il est pas trop malhabile, il peut appeler le 15 et prendre les constantes en même temps. #Multitasking

    5) Le médecin a t-il eu raison de vérifier le dextro alors que la patient avait un tableau d'AVC ?
    Oui. Parce que les hypo ça fait des tableaux d'AVC. Juste avant de faire des tableaux de coma. Donc ça peut aider.

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  2. 6) Le médecin a t-il eu raison de poser une voie d'abord avec du glucosé ?
    Alors là, le problème c'est le "un peu bas (valeur inconnue)". Parce que ça laisse une marge très grande. Si vraiment c'est un-peu-bas-mais-alors-un-tout-petit-peu-genre-c'est-normal-puisqu'elle-a-fait-son-avc-avant-le-petit-déjeuner, je n'aurais pas perfusé. Parce qu'on sait pas si c'est hémorragique ou ischémique. Et que coller du glucosé ça peut augmenter une HTIC donc potentiellement c'est la merde... ? (dites-moi, hein, si je dis de la daube). Et puis surtout, trop petit bébé docteur, j'attendrais que le collègue du 15 me dise quoi faire. Et puis si je suis pas sûre de mon coup pour le cathé et que la dame a un capital veineux médiocre, et que le médicament que je vais passer n'est pas urgentissime, je préfère laisser la jolie veine à mes amis du SMUR plutôt que de leur flinguer leur seule voie d'abord. Donc ça fait beaucoup de paramètres à juger. Donc on peut pas dire pour ce coup-ci.

    7) Le régulateur a t-il eu raison de privilégier les pompiers ?
    Ben ça je sais pas. Ca dépend de si on peut envisager une thrombolyse en extra hospitalier, comme pour les IDM. Si c'est le cas, je dirais que ça aurait été mieux le SMUR. Mais en même temps peut-être qu'il y avait un ACR ET une noyade ET une DT chez un coronarien ET un gros carton en même temps.
    Si la thrombolyse est exclue en extra-hospitalier, les pompiers ça semble pas si déraisonnable si ils sont plus près. Ca fait que la dame arrive plus vite DANS l'hôpital. Mais que les médecins arrivent moins vite près de la dame.

    8) Les pompiers ont-ils eu raison de poser des lunettes à O2 ?
    Ah putain les histoires de capnie et de PIC...

    9) L'IDE des urgences a t-elle bien géré l’accueil ?
    Heu oui ça a l'air pas mal comme affaire quand même... Elle lui met deux voies. Entre l'arrivée aux Urgences et l'arrivée des médecins, y'a à peine 15 minutes donc elle a réussi à intercepter les médecins rapidement. Chez moi, les IDE faisaient aussi un glasgow. Mais peut-être pas partout. Et il manque une température. Et j'aurais pris la tension aux deux bras (et je dis même pas ça parce que j'ai lu la suite !!). Ah oui et toujours l'histoire du glucosé... Alors là, trois hypothèses : soit elle a juste reposé ce qui était déjà en train de passer, soit ils mettent en systématique du G5 en garde veine à toutes leurs voies en attendant les prescriptions, soit il y a un protocole du service qui dit "toute suspicion d'AVC doit être perfusé avec du G5". Mais donc je sais pas si c'est bien ou si c'est mal.

    10) Idem pour le neurologue et l'urgentiste
    Ils arrivent vite : c'est bien ! Ils arrivent ensemble : c'est louche... il y a baleine sous gravillon... ;)
    Ils font un Glasgow. Comme partout. Mais je croyais que le Glasgow c'était que pour les TC ?...
    Elle rentre dans l'IRM à 11h10, soit 25 min après l'arrivée du neuro et de l'urgentiste : j'avoue, je me rends plus compte si c'est beaucoup ou pas beaucoup. Et puis ça dépend comment est foutu l'hôpital et si le service d'imagerie est près des urgences ou pas.

    11) Que penser du GCS
    Bon ben voilà. Cf plus haut.

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  3. 12) Indépendamment de la suite, le neuro a t il eu raison de ne pas thrombolyser ?
    Alors, comme ça sans tricher ni aller sur le site de la SFMU, je dirais qu'a priori elle n'a pas de CI à la thrombolyse. Et qu'on est à 2h55 du début de l'AVC, et que donc on devrait... ? Mais peut-être qu'en fait on peut pas parce que y'a pas de place en UNV. Ou qu'en fait elle a une contre indication que j'ai pas vue. Ou qu'on peut pas être SÛR SÛR SÛR de l'heure EXACTE du début des symptômes... ? Et que bon, en fait, sur la dissection, au final, c'était mieux comme ça... ;)

    13) Qui a raison de l'interne ou de l'IDE sur l'état de conscience pendant la surveillance ?
    Ben si on si fie qu'au glasgow, elle est pas pire. Mais comme le glasgow c'est que pour les TC... et puis bon, malgré tout, elle a des constantes qui merdent, et ça c'est important. Donc je dirais, au final, tout le monde a raison puisque l'IDE a eu raison d'appeler l'interne parce que leur patiente étaient dans les choux, et l'interne a eu raison d'appeler le cardio parce qu'il trouvait que quelque chose était chelou.

    14) Comment expliquer qu'elle ait un meilleur GCS tout en allant moins bien
    Je redis... ? Encore ?... ou alors y'a une autre explication ? (Ou alors les autres médecins ont fait le Glasgow sur le côté hémiplégique... Mouahahah...)

    15) Que pensez vous des ATB au CHU
    Bon, déjà, traiter une pneumopathie par Oflocet, Flagyl et par une crise d'épilepsie, c'est pas très EBM... ;)
    "Crise d'épilepsie dans la pneumopathie : Pas d'accord ! Mieux vaut en rester au traitement de référence." #JoueLaCommePrescrire
    Bon, sinon, au lieu de dire des bêtises.
    Donc c'est une pneumopathie d'inhalation. Alors moi je suis UNE GROSSE BILLE en antibiotiques. En #NDPMM je dirais que dans le doute (ben oui, on est à l'hôpital, pas au cabinet, alors on sort un peu plus l'artillerie lourde...) je mettrais bien deux antibio. Dans le doute, j'en mettrais bien un contre les anaérobies. Donc why not une quinolone et du flagyl... Elle a eu un LBA ? Ou des hémocs ? parce que pour le coup ça pourrait aider... :(

    16) pourquoi Mme X a t elle fait une crise d’épilepsie ?
    Pour faire joli.
    Ou parce que son cerveau a quand-même morflé. Ou parce qu'elle a fait une hyponatrémie sur un SIADH (ou un autre truc chelou) sur son AVC.

    17) Qui va gagner le TOP14 cette année ?
    Je sais pas j'ai quitté le Sud-Ouest.

    Merci à toi !!!

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  4. 1) Madame X a t-elle raison d'avoir 67 ans ?
    Evidemment que oui. Si je réponds non, on risque d'aller au Point Godwin

    2) Quelle est l'heure de son AVC ?
    A priori, 8h30.

    3) Monsieur X a t-il bien fait d'appeler le son voisin médecin ?
    Les affiches disent toutes qu'il faut appeler le 15, non ?

    4) Le médecin a t-il eu raison d'appeler le 15 avant de prendre les constantes ?
    Non : on envoie les pompiers, le SAMU ou l'hélico ? En fonction des constantes, le choix peut être différent.

    5) Le médecin a t-il eu raison de vérifier le dextro alors que la patient avait un tableau d'AVC ?
    Oui. Je me suis déjà fait avoir. Ce d'autant que le tableau n'est pas typique : Hémiplégie gauche et aphasie... En général, on s'attend plutôt à une hémiplégie droite associée avec l'aphasie.

    6) Le médecin a t-il eu raison de poser une voie d'abord avec du glucosé ?
    Souvenir souvenir : en cas d'AVC, toujours poser un phy

    7) Le régulateur a t-il eu raison de privilégier les pompiers ?
    En l’occurrence, ici, oui. Le facteur principal est le temps. Et il faut la transporter le plus vite possible en unité spécialisée. Ce d'autant que les constantes ne sont pas cata.

    8) Les pompiers ont-ils eu raison de poser des lunettes à O2 ?
    Dans l'AVC, il faut bien oxygéner le cerveau qu'elle que soit la sat.

    9) L'IDE des urgences a t-elle bien géré l’accueil ?
    A part le glucosé, oui.

    10) Idem pour le neurologue et l'urgentiste
    Ils l'envoient directement à l'IRM. J'aurais réservé l'IRM pour dès la sortie du camion de pompier avec un rapide examen (5 min) par l'urgentiste ! Et pourquoi pas un ARM ?

    11) Que penser du GCS
    C'est pas le score recommandé dans la surveillance d'un AVC.

    12) Indépendamment de la suite, le neuro a t il eu raison de ne pas thrombolyser ?
    La question est pourquoi n'est elle pas partie à la thrombolyse ? Le tableau neuro atypique ? Surtout qu'elle était limite : pile 3 heures après le début pré-supposé de l'AVC. En tout cas, moins de 6 heures !

    13) Qui a raison de l'interne ou de l'IDE sur l'état de conscience pendant la surveillance ?
    Y'a pas que le Gsg dans la vie...

    14) Comment expliquer qu'elle ait un meilleur GCS tout en allant moins bien
    Idem !

    15) Que pensez vous des ATB au CHU
    C'est un peu fort de café des quinolones en première intention alros que amox + ac clav suffisent

    16) pourquoi Mme X a t elle fait une crise d’épilepsie ?
    parce que. Sinon, cerveau remanié = risque épileptique majoré.

    17) Qui va gagner le TOP14 cette année ?
    Julien Doré (ah non, je confonds avec le Top 50).

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  5. Je tiens à préciser en préambule que je réponds à ces questions de manière et vierge de toute notion de prise en charge neuro, ayant commencé exactement aujourd'hui les items de l'ECN sur ce sujet et ayant à peu près 0 notions de médecine d'urgence...Donc désolée par avance si je dis des énormités. Je me lance parceque j'aime bien tes articles et que j'aime bien jouer aussi :-).

    Madame X a t-elle raison d'avoir 67 ans ?
    ==> Oui c'est un bon âge pour faire un AVC (plus fréquent chez les plus de 65 ans).

    Quelle est l'heure de son AVC?
    ==> Je dirais 8h30, moment où elle est tombée (donc apparition de l'hémiplégie)
    Monsieur X a t-il bien fait d'appeler le son voisin médecin ?
    ==> Il aurait mieux fait d'appeler le 15
    Le médecin a t-il eu raison d'appeler le 15 avant de prendre les constantes ?
    ==> Oui devant les symptomes évidents d'AVC
    Le médecin a t-il eu raison de vérifier le dextro alors que la patient avait un tableau d'AVC ?
    ==> Je dirais que ça peut pas faire de mal vu que n'a pas retardé l'appel du SAMU mais je vois pas trop à quoi ça sert, le tableau d'AVC étant assez clair ici (surtout l'hémiplégie gauche qui ne colle pas trop avec un trouble de type hypoglycémie)
    Le médecin a t-il eu raison de poser une voie d'abord avec du glucosé ?
    ==> Je dirais non car si AVC hémorragique risque d'aggraver la situation avec augmentation de la volémie? En même temps du glucose ça peut pas faire de mal au cerveau et DocAdré dit "remplissez les tous, Dieux reconnaitra les siens"...Donc bilan ptètre ben que oui (mais ptètre ben que non?).
    Le régulateur a t-il eu raison de privilégier les pompiers ?
    ==> Oui pour privilégier le temps de transfert, l'imagerie étant indispensable à la décision du type prise en charge thérapeutique (thrombolyse ou pas) il faut arriver le plus vite possible à l'IRM
    Les pompiers ont-ils eu raison de poser des lunettes à O2 ?
    ==> c'est pas écrit noir sur blanc dans ce que j'ai lu de la prise en charge de l'AVC mais instinctivement je dirais pourquoi pas, autant que le peu de sang qui arrive au cerveau soit le plus oxygéné possible? (si AVC ischémique, sinon...)
    L'IDE des urgences a t-elle bien géré l’accueil ?
    ==> Oui (elle remet du glucosé, peut-être que c'était une bonne idée? Ou peut-être que c'est parceque tout le monde a une perf à l'hopital)
    Idem pour le neurologue et l'urgentiste
    ==> Oui
    Que penser du GCS
    ==> Ce score est il vraiment fiable et adapté dans le cas d'un AVC? (réponse verbale avec aphasie????)
    Indépendamment de la suite, le neuro a t il eu raison de ne pas thrombolyser ?
    ==> Apparemment on était dans les délais pour la thrombolyse (moins de 4h) donc je dirais qu'il a eu tort car pas de contre-indications ici à moins qu'on nous cache des choses? Par contre en connaissant la suite peut-être bien qu'il a eu un bon pressentiment...
    Qui a raison de l'interne ou de l'IDE sur l'état de conscience pendant la surveillance ?
    ==> joker
    Comment expliquer qu'elle ait un meilleur GCS tout en allant moins bien
    ==> Score pas adapté à toutes les situations cliniques
    Que pensez vous des ATB au CHU
    ==> Une fluoroquinolone comme ça d'emblée c'est peut-être un peu abusé vu l'émergence de résistances? Et le Flagyl pareil c'est peut-être un peu bourrin. Ptètre que de l'augmentin suffirait dans un premier temps en attendant les résultats du LBA?
    pourquoi Mme X a t elle fait une crise d’épilepsie ?
    ==> Ca fait partie des séquelles de l'AVC
    Qui va gagner le TOP14 cette année ?
    ==> top 14? c'est du rugby ça? Allez une ville du sud ouest au pif : toulouse.

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  6. @MedGeOuest

    Bon, au risque de paraitre ridicule, tentons quelques réponses vite fait

    1) On donne pas l'âge des dames, goujat... Sinon, ben euh, voilà.

    2) Quelle heure l'AVC? Si c'est le classique "accident de popo" avec vasalva toussa, on peut dire soit elle a fait boum tout de suite, soit elle a mis une heure à tomber après avoir thrombosé son artère sur le trône.

    3) Mieux vaut appeler le 15, certes. Mais c'est déjà bien d'avoir eu ce réflexe.

    4) Perso je ne supporte pas que l'on m'appelle sans les avoir prises, donc il aurait du les prendre (30 secondes a faire)

    5) OUI!!! Le grand classique de l'hypoglycémie mimant l'AVC! Je l'ai vu une fois au déchocage, ben le G30 marche beaucoup mieux que la thrombolyse!

    6) Jamais de glucosé sur un crâne m'a-t'on répété aux urgences!

    7) Ah... jamais facile de répondre à ça. Privilégier la rapidité ou la médicalisation? Je ne sais pas, c'est un métier la régul.

    8) Moi j'aurais mis O2 au masque. Me tape pas si j'ai faux, hein.

    9) Je suis toujours emmerdé de mettre une voie sur un bras du coté hémiplégique, et remettre du glucose bof. Sinon bien.

    10) Devant un AVC avec une TA si basse j'aurais bien fait une ETT quand même!

    11) Euh...

    12) Peut etre est-ce l'incertitude sur l'heure? J'aurais été plutot pour. Mais je ne suis que généraliste.

    13) stricto sensu c'est l'interne a raison, sur la conscience.

    14) LA NEURO CAY LA FOLY CAY NIMPORT KOI Ou sinon bas debit variable ou truc du genre?

    15) Quinolones et cerveau c'est bof, non? Confusion épilepsie toussa.

    16) sequelles AVC? iatrogène? bas débit...

    17) joker

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  7. @mamandetriples
    Simple IDE bossant en neuro et USINV.
    Souhaitez moi bonne chance ! Soyez indulgents, je me sers des cours donnés par les neurologues du service et de ma pratique. Bisous!

    1\ raison je ne sais pas mais meilleur pronostic de récupération si on est pas trop vieux. Je sais qu'il ne faut pas être trop vieux ( oublie de l'âge limite) pour peut être bénéficier dune thrombolyse. 67 c'est bien, pas trop vieille pour avoir 36 atcd, pour pouvoir limiter les séquelles et à partir de 65 ans les Avec sont plus fréquents.

    2\ elle se lève, se lave (j'espère pour les médecins et IDE), se maquille et va aux chiottes et boom : avc, très probablement avec des efforts de poussée. En pensant quelle ait fait son avc à 7h, je comprends ce qu'elle a pu faire pour tomber 1h30 après !

    3\ non, il a fait perdre du temps. J'aurai téléphoné au 15 puis au médecin voisin. Et entre nous il est sympa ce bonhomme. Dans la panique, je comprends cependant qu'il ait pensé au voisin, il doit avoir confiance.

    4\ oui. Le temps que le 15 arrive, il a largement le temps de faire un tour des constantes : PA aux deux bras, dextro, pouls, et évaluation neuro, un nihss si il sen rappelle.

    5\ les hypoglycémies peuvent donner un tableau d'avc avant de faire un coma hypoglycemique. A l'inverse, une hyperglycémie peut aggraver les symptômes de l'ABC. Je sais plus comment ni pourquoi mais je me rappelle bien qu'un des neurologues nous a dit que les hyper c'était mauvais lorsqu'on fait un avec. Le diabète est il un facteur de risque d'avc ?

    6\ non, un sérum phy ISO aurait été tout aussi efficace. Moi je suis IDE donc j'ai l'habitude des veines pourries des patients de l'usinv, honnêtement, je sais pas si un médecin , en situation réelle, y arrivera. En tout bien tout honneur. Bisous.

    7\ j'en ai aucune idée. Je vois pas ce qu'un médecin apporterai sur place, sans imagerie on sait pas si c'est processus hémorragique ou ischémique donc peu de chance de thrombolyse sur place.je dirai que les pompiers sont suffisants, vu qu'en plus y'a le voisin-medecin et qu'il peut demander au médecin régulateur par téléphone si jamais y'a un soucis.

    8\ je dirai oui, histoire davoir un cerveau bien oxygéné.

    9\ les délais de prise en charge sont courts. Perso, qd ils arrivent, je pèse, je prends la PA aux deux bras, un dextro et 2vvp ( une pour une probable thrombolyse et une pour remplissage/ttt divers de type protecteur gastrique/loxen/actrapid etc ),prise de sat et température. J'aurai viré le glucose pour mettre un salé.

    10\ j'en sais rien mais plutôt qu'un Glasgow : nihss

    11\ Glasgow non représentatif en cas d'avc, la personne ne peut pas parler ca va faire baisser son score. On peut en faire pour le fin, ca mange pas de pain et ca évalué l'État de conscience surtout au niveau de la réponse à la douleur

    12\ j'ai un soucis avec le début de l'heure de l'avc. Si c'est à 7h alors le délais est de 4h25 et je pense qu'on est hors délais car >4h. Si début des problèmes à 8h30 alors délais de 2h55 : ok si thrombolyse. Peut être quelle a fait son avec à 7h, s'est cassée la tronche et a réussi avec son bras valide à faire tomber qqchose, un peu comme dans les films américains quand on reçoit 4 balles mais qu'on prend le temps de faire des blagues.

    13\ je sais pas. Ils ont tous un peu raison on va dire, histoire de froisser personne

    14\ faites ce putain de nihss bordel !

    15\ hors compétences infirmieres

    16\ elle vient de faire un avec, épilepsie sequellaire probable ou alors les ttt atb ?

    17\ un peu tout le monde.

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  8. @naquadria3 modeste IDE aux urgences désolé pour les fautes d'orthographe qui vont suivre :)

    1/ oui elle a raison, meilleur récupération, cependant si elle vais le physique de schumacher elle récupérait encore mieux !

    2/ sa sent l'accident de caca classique non ? je dirai 8h30

    3/ NON ! le 15 absolument !

    4/ ba maintenant qu'il était la autan qu'il le fasse d'autan qu'avec les constantes sa a du aider le régul a prendre sa
    décision

    5/ Oui, parce que les hypo ça fait de faux AVC et que dans la panique la confusion est simple !

    6/ franchement non sérum phy, alors oui la valeur est un peut basse mes on est le matin, elle a pas encore déjeuné.
    L'hypo est pas assez forte pour déclencher un malaise donc du sérum phy ! :)

    7/ difficile question je suis pas sur d'avoir les qualifications pour juger le travaille du régulateur !

    8/ oui il est super important de bien oxygéner le cerveau !

    9/ j'aime pas le glucose et la perf du coté hémiplégique... sinon sa semble pas mal.

    10/ ba l'irm aurais déja du etre ready, et l'urgentiste il utilise le glasgow ok, mes pas le neurologue (nihss) !

    11/ on ne l'utilise pas en cas d'AVC, du coup moi je dit AU BUCHER !

    12/ l'heure de l'avc est incertaine, malgré tout le choix est discutable je pense !

    13/ les 2 avaient raison mes l'IDE a eu un bon feeling.

    14/ non adapté, donc non révélateur de l'état réel de la patiente !

    15/ hors de mes compétences, cependant j'aurais demandé pourquoi pas d'amox + acide clav ?

    16/ sequelles de l'AVC ?

    17/ paris ? zlatane marque des touchdown a 3 points !

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  9. 1/âge : suis surpris des autres com. 67 ans c'est pas vieux. mais étudiant je voyais pas ça comme ça
    2/heure : 8h30 mais peut être un peu + tôt
    3/Mr X : oui puisque venu vite, non dans la très théorique idée où tous les gens doivent savoir qu'ils doivent appeler le SAMU dans un AVC, mais dans la panique ! Il aurait eu tort d'amener sa femme en voiture à l'hôpital (sauf si 5 min de trajet ...)
    4/médecin : ne change pas gd chose, ça peut se prendre et se donner pendant l'appel. + délicat pour une autre patho où le facteur temps n'entre pas en jeu. Cst mauvaises observées après, on rappelle
    5/dextro oui 6/théorie non, s'est il fait piéger par le dextro bas sans oser passer du G30 non plus ? il a pris ce qu'il avait sous la main aussi, c'est déjà bien de tenter un accès surtout si on passe rien de spécifique. TA élevée, peut être pas osé le salé
    7/régulateur : à constantes bonnes, oui, là il a probablement demandé au MG qui les a pris pendant l'appel. les pompiers arrivent en 1/4h mais mettent 3/4h pour les urgences. le SAMU aurait mis 3/4h, si état instable ... compliqué
    8/pompiers : oui, j'ai la notion que dans l'IDM il faut se méfier mais pas pour AVC. lunettes pas gros débit de tt façons
    9/IDE : oui sauf pour le G5 mais peut être piégée en renouvelant le même type de soluté. en théorie il y a des protocoles. l'urgence fait qu'on les suit bien mais pas à 100%. Globalement il n'y a pas bcp de molécules de glucose qui passent sur un G5 en garde veine. c'est + au médecin de vérifier qu'il n'y a pas d'administration longue d'un soluté indésirable
    10/neuro bien, urg moins bien. sur le papier ça fait moche mais je sais trop ce que c'est, 1/4h ça passe très vite !
    11/GCS : pour les trauma crâniens et donc pas top pour autre chose. n'est qu'un score neuro, et pas ABC
    12/thrombolyse : à la simple lecture, je me suis dit si son seul critère negatif c'est l'heure limite, non il a tort. mais je suppose qu'en réel il m'aurait expliqué pourquoi il ne le faisait pas (concordance de territoires ?)
    13/IDE interne : sur la Cs pure, c'est l'interne. mais la patiente s'aggrave au sens respi/circul, donc les 2 ont raison
    14/ expli : euh elle récupère déjà d'une petite partie ? l'embole se dissout si c'est purement un thrombus ?
    15/ATB : une allergie à la péni et que de l'ofloxacine disponible ?
    16/épilepsie : convulsion sur la cicatrice, mais autres expli possible (fièvre, ...)
    C'est dommage que tu aies abrégé la description, tu as coupé le meilleur passage :)
    moi aussi j'ai quelques questions : sur quelle base a t on fait le diagnostic de dissection aortique ? ce ne sont que des emboles ou il y a une dissection propagée aux TSA ? y avait il des éléments qui auraient permis un diag précoce ? Mme X est elle droitière ou gauchère ?

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  10. Alors moi je suis pas Docteur, mais juste infirmière mais je trouve ce genre d’exercice juste génial Alors merci. Sandra
    1. pourquoi pas
    2. L’AVC a eu lieu entre le lever et le moment de la chute, difficile de préciser s’il a évolué à bas bruit, compte tenu de la TA élévée on peut penser plutôt au moment de la chute.
    3. Cela aurait été préférable qu’il appelle d’abord le 15, chaque minute compte. Dans la pratique, les gens paniquent souvent et le bilan au 15 était plus précis dans ce cas.
    4. Ben en général on fait plutôt le contraire, voir les deux en même temps. Les constantes sont importantes pour le médecin régulateur dans la prise de décision et l’envoi de moyens adaptés sur place.
    5. Oui bien sur, les hypoglycémies sévères donnent de magnifique tableau d’AVC qui disparaissent par magie à l’injection du G 30 %
    6. Dans mes souvenirs on ne pose jamais de Glucosé sur une suspicion d’AVC ou de souffrance cérébrale quelconque, mais on ne connaît pas le dextro. Et pis le MG à domicile il avait peut être rien d’autre sous la main.
    7. Pompiers ou Samu, difficile à dire. La décision a peut être été influencé par la présence d’un médecin sur place. L’acheminement à l’hôpital a été plus rapide.
    8. Euh je dirais oui et non , en tout cas de manière modérée pour éviter une hypercapnie.
    9. L’IDE des urgences a plus ou moins bien géré l’accueil, bon j’aurai remplacé le glucosé par du salé. J’aurai mis une grosse voie veineuse mais pas forcément une deuxième voie sur le coté hémiplégique J’ai appris à ne jamais piquer le coté hémiplégique si possible) il manque un nouveau dextro et une température dans les constantes. Et de mémoire on installait les suspicions d’AVC en demi assis mais je sais plus pourquoi.
    10. Le Neuro et l’urgentiste dans les 15 minutes après l’arrivée je dis Chapeau ça n’est jamais arrivé même dans mes rêves les plus fous quand j’y bossais… (faut bien rire un peu)
    11. Je pense que le GCS peut être faussé par l’aphasie surtout au niveau de la réponse verbale bien sur. Je crois qu’il existe d’autres scores, mais là j’ai oublié c’est loin les urgences.
    12. Là ça dépasse mes compétences… et de loin.
    13. Ben y’a pas que le GCS, je pense que l’IDE et son observation basée sur son expérience c’est bien aussi. Cela dit l’interne détecte d’autres signes. Ils sont donc complémentaires.
    14. Là ben je sais pas.
    15. Pour les ATB encore une fois ça dépasse mes compétences, mais FLAGYL dans les pneumopathies ce n’est pas courant.
    16. Elle peut avoir fait une crise d ‘Epilepsie sur les séquelles de son AVC , mais ça me paraît trop simple.

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  11. Aphasie et hémiplégie gauche???

    Je thrombolyse les plus de 80 ans, après mûres réflexions, mais le mettre en gras est dangereux, car SI SI on peut le faire. Après 3 heures on réfléchit bien quand même car on est hors des clous.


    Un AVC du réveil avec IRM normal en FLAIr et occlusion d'une grosse artère moi j'y vais.


    Pour moi le message est: ENVOYEZ VoS AVC LE PLUS VITE POSSIBLE (même les vieux et les réveils), après nous on décide de ce qu'on fait ou de ce qu'on ne fait pas.

    Mais merci pour ce cas clinique, intéressant (même si je me tue à dire à mes urgentistes au hémiplégie gauche et aphasie... Bah c'est pas super logique, sauf cas particulier)

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    1. je vais tenter de répondre aux deux remarques :

      - Aphasie et hémiplégie gauche : c'est impossible, c'est sans doute une dysarthrie. Mais le but de ce cas était de discuter sur dossier. Or dans le dossier, c'est écrit tel quel, probablement par des urgentistes identiques aux tiens. Je vais corriger le début pour bien insister sur le fait que le cas est retranscrit.

      - Concernant la thrombolyse chez le sujet âgé. C'est pas parce que tout le monde fait un truc hors AMM que ça donne une AMM. On pourrait dire qu'avec cette logique on peut mettre la clé sous la porte et des spés entières comme la pédiatrie se retrouveraient avec comme seul traitement du paracétamol. Mais là c'est différent : malgré toutes les nouvelles études, aucune agence sanitaire n'a accepté de modification de l'AMM. Quand tu thrombolyses au delà de 80 ans (et je le fais aussi), on ne viole pas une AMM obsolète, on viole quelque chose de très actuel, d'où le gras. Mais je suis d'accord que cela peut apparaître comme péremptoire. Je vais rajouter une ligne.


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