mercredi 17 décembre 2014

L’épilepsie II - Prise en charge d’une première crise d’épilepsie de l’adulte RECOS HAS/SFN 2015




Contre toute attente, la société française de neuro, dont la plupart des neuros ont oublié l’existence tant son activité se limite à organiser des visites de groupes de l’amphithéâtre Charcot de la Salpetrière, va publier en 2015, sous le contrôle de l’HAS, des recommandations sur la prise en charge d’une première crise de l’épilepsie de l’adulte. Je vous laisse le soin de lire la version longue de 300 et quelque page, ainsi que la version courte de 21 pages, et vous propose les points qui me paraissent essentiels (les citations sont en rouge pour vous faciliter la lecture).



En pratique monsieur ou madame X a fait quelque chose avec des mouvements anormaux. Soit vous êtes appelé sur place, soit on vous raconte l’épisode lors d’une consultation. Les questions qui se posent à vous sont :

1 Est-ce une crise ?
2 Si oui, est-ce une crise symptomatique (on verra que la définition de symptomatique est importante) ?
3 Quels examens sont à faire et quand ?
4 Devez-vous hospitaliser le patient ?
5 Devez-vous instaurer un traitement, et si oui lequel ?

1 Est-ce une crise ?

Déjà, au risque de décevoir les urgentistes, réas et autres sur spécialistes, dites-vous bien qu’il est impossible de le savoir à coup sûr, et il va malheureusement faire un truc de MG : interroger le patient et l’examiner. Oui je sais c’est dur de se passer de son doudou IRM et de son iono contraphobique, mais c’est comme ça. Si ça peut vous rassurer, le taux d’erreurs dans le diag varie de 19% à 26% selon les études. Les deux diagnostiques différentiels qui peuvent vous induire en erreur sont les syncopes convulsivantes et les CNEP ou « épisodes imitant les crises épileptiques et se caractérisant par des phénomènes paroxystiques moteurs, sensitifs ou sensoriels en relation avec un processus psychique, sans décharge neuronale paroxystique anormale associée » ou encore « le patient vous prend pour un ourson ».

Ce qui va vous orienter vers l’équivalent médical de la mort de Smaug dans « le Hobbit, la bataille des cinq armées » sont la présence de :
  • Mouvements de tête d’un côté et de l’autre (mouvement de dénégation),
  • Mouvements de balancement du bassin,
  • Pleurs,
  • Bégaiements,
  • Yeux restant clos pendant toute la durée de la crise et surtout résistance à
  • L’ouverture des yeux
  • Activité motrice asynchrone et irrégulière s’arrêtant puis reprenant,
  • Conscience préservée au cours d’une activité motrice bilatérale.

Point important : la biologie ne sert absolument à rien pour le diagnostic !

2 Si oui, est-ce une crise symptomatique ?

Le mot symptomatique est important. Ce n’est pas parce que vous toussez que vous avec une tuberculose, donc ce n’est pas parce que vous avez fait une crise que vous êtes épileptique. Une crise symptomatique est la manifestation d’une autre pathologie qu’il est important de prendre en charge. Ceci étant dit, les recommandations donnent les délais pendant lequel une relation de cause à effet entre crise et autre pathologie doit être retenue :
  • Une semaine après un AVC, TC, abcès cérébral. Un peu plus (genre un mois) après un hématome sous dural,
  • Pendant toute la durée d’une pathologie infectieuse,
  • Dans les 24 heures qui suivent une anomalie biologique, tout en sachant que les seuils d’anormalité des anomalies biologique est totalement pifométrique. A titre très très indicatif (genre les horaires de passage des rames du RER B), voici ceux retenus par la ligue internationale contre l’épilepsie :
  • Glycémie < 2,0 mmol par l ou >25 mmol/l sans ou avec cétose
  • Sodium < 115 mmol par l
  • Calcium < 1,2 mmol par l
  • Magnésium < 0,3 mmo par l
  • Urée sanguine > 35,7 mmo par l
  • Créatininémie > 884 μmol par l 

- Dans les 48 heures après un sevrage alcoolique.

De plus, il faut toujours rechercher la notion de sevrage médicamenteux : benzo (surotu chez les sujets âgés), tramadol, bupropion et tricycliques.

3 Quels examens sont à faire et quand ?
  • Un iono creat pour les raisons expliquée ci-dessus
  • Une glycémie (l’hypo mime tout)
  • Une IRM en urgence si et seulement si :
  • Déficit focal
  • Début focal rapporté par les témoins avant généralisation
  • Confusion mentale ou céphalées persistante
  • Fièvre
  • Traumatisme crânien 
  • Antécédent néoplasique
  • Traitement anticoagulant
  • Immunosuppression
  • Age >40 ans 
  • Suivi neurologique ultérieur incertain
Et un EEG ! (je dis ça mais ça dépend de là où vous bossez). Dans les recos il est précisé que :
  •  l’EEG doit être réalise au cours des 4 semaines ou, au mieux dans les 24-48h suivant l’épisode critique si les structures locales le permettent, de manière à favoriser la sensibilité.

4 Devez-vous faire hospitaliser le patient ?

Pour le coup les recos sont limpides, NON si les conditions suivantes sont toutes réunies :
  • Retour rapide à un état clinique basal sans symptôme neurologique persistant,
  • Possibilité d’organiser une consultation au cabinet pour parfaire l’examen clinique et réaliser les examens para cliniques (ECG, biologie...)
  • Demande de rendez-vous d’EEG (4 semaines) et d’imagerie rapide (15 jours)
  • Demande de rendez-vous auprès d’un neurologue (maximum 15 jours)

Dans tous les cas il vous faut, en cas de non hospitalisation, donner les conseils suivants :
  • Conseiller au patient un temps de sommeil suffisant,
  • Envisager un arrêt de travail en fonction de l’activité professionnelle,
  • Eviter les médicaments pro convulsivants : tramadol, bupropion, tricyclique, izoniazide, diphenhydramine (classe des antihistaminiques présent notamment dans NAUTAMINE et ACTIFED) liste non exhaustive
  • Informer le patient des dangers potentiels de la conduite automobile,
  • Eviter la consommation d’alcool,
  • Eviter les activités à risque (natation, escalade, plongée sous-marine..) et préférer les douches aux bains.

5 Devez-vous instaurer un traitement, et si oui lequel ?
Je vous livre la copie intégrale de recommandation : 
  • Il n’y a pas, à ce jour de justification scientifique à débuter un traitement par benzodiazépine à l’issue de cette première consultation en l’absence de récidive.
MAIS, parce que les neurologies sont comme tout le monde, c’est-à-dire qu’il n’écrivent jamais un règle sans que le nombre d’exceptions ne soit supérieur au nombre de cas où la règle s’applique, un traitement est recommandé si :
  • il est possible de mettre en évidence une prédisposition durable à la survenue de crise définissant ainsi une épilepsie-maladie,
  • il existe un déficit neurologique et/ou neuropsychologique,
  • l’EEG montre une activité épileptique non équivoque, susceptible d’expliquer le malaise présenté par le patient
  • il existe une anomalie structurale à l’imagerie et que cette dernière est compatible avec le type de crise.
Et pour en rajouter un peu, même en l’absence de ces critères, un traitement est recommandé après une première crise :
  • si le patient ou ses proches jugent inacceptable le risque de récidive (à évaluer en fonction du type de crise et du mode de vie du patient),
  • si le spécialiste estime que le statut médical, social ou professionnel du patient le justifie,
  • s’il s’avère à l’interrogatoire qu’il ne s’agit en fait pas d’une première crise.
Et comme je vous entends déjà râle en disant « mais c’est le bordel ces recos », je vous en rajoute une couche avec les cas particuliers :

Pour les femmes en âge de procréer :
  • informer la patiente sur les risques tératogènes, les répercussionsneuropsychologiques de l’épilepsie, des crises et des antiépileptiques ;
  • envisager la planification d’une grossesse pour pouvoir anticiper les modifications thérapeutiques éventuelles ;
  • éviter au maximum dans la mesure du possible la prescription de valproate de sodium 
  • réaliser éventuellement un dosage de référence avant la grossesse, en cas de traitement par la lamotrigine ;
  • débuter une supplémentation folique d’au moins 0,4 mg/j (en général 5 mg/j) deux mois avant la conception et jusqu’à la fin du premier trimestre

Pour les femmes enceintes :
  • privilégier la dose minimale efficace sur les crises tonicono-cloniques généralisées notamment pendant le premier trimestre ;
  • essayer de maintenir des doses de lamotrigine au-dessous de 300 mg/jour et de valproate de sodium au-dessous de 750 mg/jour ;
  • privilégier les formes à libération prolongée et d’essayer de fractionner les prises dans la journée afin de minimiser les pics de doses ;
  • mettre en place un suivi gynéco-obstétrical dès le début de la grossesse afin de dépister au mieux les malformations fœtales (échographie supplémentaire à 18 SA).

Voilà le gros des recos. En pratique retenez que :

1 – il faut distinguer les crises des non crises.
2 – il faut distinguer le symptomatique du non symptomatique
3 – pas de BZD pour tous (même si en pratique tout le monde le fait et continuera à le faire)
4 – pas d’hospitalisation systématique
5 – un bilan complet EEG et IRML dans le mois
6 – toujours aire gaffe avec les femmes, surtout si elles sont enceintes.


Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
L’épilepsie et troubles apparentés 


2 commentaires:

  1. Bonjour,
    Une demande de précision: dans les 48h après un sevrage alcoolique signifie à partir du dernier verre? J'ai des patients qui font 2 semaines de sevrage au PSE de benzo, ou qui ont convulsé 4-5j apres le début du sevrage.
    Certains ont d'ailleurs un ttt anti-epileptique suite à une crise lors d'un sevrage, laissé au long cours, peut être car non abstinent et que tt le monde a peur en cas de nouveau sevrage...à renvoyer au neurologue je suppose?
    Merci

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  2. 48h dans ce cas précis correspond à l'imputabilité d'une consommation aiguë - dans les cas chroniques, le risque est permanent du fait des lésions cerbrales

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