vendredi 28 mars 2014

Que dire à un patient avec un anévrisme intra crânien non rompu






Cela fait longtemps qu'on n'avait pas fait de commentaire de biblio avec Maryse, PUPH, MD, PhD, neurologue émérite, et Pierre, NeuroVasculaireMaisYaPasDeSotMétier.

Aujourd'hui, Pierre est à son avantage puisque le sujet est : que sait-on vraiment des anévrysmes intracrâniens non rompus et que par conséquent, c'est du neurovasculaire. Mais chut, les lumières s'éteignent, les trois coups de bâton retentissent, Maryse entre sur l'estrade dans une tenue blanche rayonnante amidonnée, accompagnée par une escorte sobre de dix externe portant trompettes, oriflamme, et pétales de fleurs (les restrictions budgétaires de l'APHP ne permettent plus le déplacement en palanquin porté par les internes). Pierre, rentre accompagné simplement par son AVS (aide à la vie scolaire) et son pistolet à eau rempli de thrombolytique, dés fois qu'une plante fanée ou une mouche ait besoin de soins.


  • Bonjour Pierre !
  • 'jour Maryse !
  • Aujourd'hui, Pierre, nous allons parler des anévrysmes intracrâniens non rompus, source fréquente d'angoisse pour les patients, chez qui on ne cesse de répéter que ce n'est pas grave, mais qui ont du mal à nous croire, certaines idées préconçues ayant la vie dure.
  • Moi, je leur dis qu'ils ont une bombe dans la tête, mais qu'on va les surveiller.
  • ...
  • Ben quoi ?
  • Votre sens de la Formule est toujours aussi approprié Pierre. Passons. Commençons par un peu d'épidémiol... Mais pourquoi vous rigolez Pierre ?
  • C'est idiot ce que vous dites Maryse, ce n'est pas une maladie infectieuse, alors parler d'épidémie...
  • Reprenons. Les anévrismes sont des lésions acquises qui touchent 1 à 2% de la population et sont la cause de 80 à 85% des hémorragies sous arachnoïdienne non-traumatiques.
  • Mais c'est énorme !
  • Pas vraiment non, ça ne fait une incidence que de 15 pour 100 000 par par habitant par année, pour rappel, l'appendicite à une incidence de 1390/100 000 par année.
  • C'est précis !
  • Oui, c'est l'H.A.S. qui le dit ! Anatomiquement les anévrismes se situent à 85% sur la partie antérieure du polygone de Willis (carotide interne, communicante antérieure, sylvienne, artère ophtalmique) et 15% sur le réseau postérieur (tronc basilaire, AICA et PICA).
  • Comme nous ne sommes pas neurochir, on s'en tape un peu non ? Des localisations ?
  • Pas du tout Pierre, les territoires antérieurs sont ceux qui assurent la vascularisation des lobes frontaux, et si une minorité comme vous peut s'en passer, la plupart des individus s'en servent pour réfléchir.
  • ... Euh... Maryse, je vous suspecte de vous moquer de moi !
  • Jamais de la vie Pierre. Mais passons au terrain.
  • Maryse, je ne crois pas qu'il soit raisonnable de faire un foot maintenant, vous avez à peine entamé votre exposé
  • Au terrain clinique, génétique et environnemental !
  • Ah... Vous voulez qu'on aille à Ambroise Paré ? C'est vrai qu'avec le bois de Boulogne on devrait trouver plein de terrains pou..
  • Je reprends. La présence d'un anévrisme intracrânien est plus fréquemment associée à individus ayant par ailleurs une polykystose rénale, avec une prévalence de 10%, une N.E.M. 1, un maladie d'Ehlers-Danlos de type IV, un syndrome de Marfan et une neurofibromatose de type I. Des formes anévrismales moins à risque (fusiformes) sont également plus fréquemment observées chez les patients ayant une maladie de Moya Moya, un lupus, une dysplasie fibro musculaires et une drépanocytose.
  • Zzzzzzzzzz.... Rezzzzzzzzz....rererezzzzzzzzzzzzzzz
  • Dites donc Pierre, si je ne vous intéresse pas n'hésitez pas à me le dire !
  • Hein ? Quoi ? Pas du tout, Maryse, c'est juste que vos propos me laissent perplexe ! J'ai du mal à faire le rapprochement entre des nems et le petit nuage de fumée du Moya Moya ! Mais continuez mon temps de cerveau disponible est illimité.
  • Bien, si vous insistez ! Dans 20% des familles dont un membre présente un anévrisme, on en trouve un deuxième. Les jumeaux ont un risque accru. Et de façon générale, on recommande une angiographie par scan ou IRM chez les parents au premier degré dans une famille où deux membres ont un anévrisme non rompu ou dans lequel il y a eu deux cas d'hémorragie sous arachnoïdienne.
  • Et on peut panacher un anévrisme et une hémorragie ?
  • OUI !
  • Ben quoi, faut être précis ! Et sinon à part avoir un jumeau c'est quoi les facteurs de risque ?
  • Plein : le sexe féminin, l'âge, le tabac, l'hypertension, les œstrogènes et la cocaïne.
  • Mais n'importe quoi Maryse !
  • Pardon ?
  • Je connais plein d'exemples qui contre disent ce que vous dites, ne serait-ce que Marianne Faithfull ou David Bowie !
  • La première prenait de l'héroïne, et le deuxième est un homme !
  • Oui bon, continuez.
  • Chez quelqu'un qui a un anévrisme de découverte fortuite, le risque de rupture est quasi nul si la taille est inférieure à 10mm, de 3% par an entre 10 et 15mm, de 5% entre 15 et 25mm et de 8% par an au-delà de 25%. Une fois rompu, le risque de récidive est de 0,5 par an pour un ceux de moins de 10mm et de 0,7% par pour ceux de plus de 10mm. Dans tous les cas, le tabagisme augmente le risque.
  • Mais vous n'avez pas dit plus au début de votre logorh... Exposé que le risque n'était pas le même selon le territoire ? Du coup des chiffres globaux comme ça, ce n'est pas très utile !
  • Non, je ne l'ai pas dit, mais c'est effectivement le cas ! Ca me coute de le reconnaitre, mais vous avez raison, il faut plus de précisions. Sur une période de 5 ans, un anévrisme carotidien a un risque de rupture quais nul en dessous de 12mm, de 3% entre 13 et 24mm et de 6% au-delà de 25mm. Un anévrisme dans le territoire antérieur a un risque nul en dessous de 7mm, de 2% entre 7 et 12mm, de 14% entre 13 et 24mm et de 40% au-delà de 25mm. Pour le territoire postérieur, le risque est de 2% en dessous de 7mm, de 14% entre 7 et 12mm, de 18% entre 13 et 24mm et de 50% au-delà de 25mm.
  • Ah ben voyez quand vous voulez, c'est un peu vachement pas pareil ! Et du coup quand est-ce qu'on traite ?
  • Malheureusement Pierre, les études prospectives étant peu nombreuses, le consensus actuel est trés proche de votre méthode de travail favorite, la pifomètrie !
  • Hey ! Je ne vous permets pas !
  • Pierre, vous avez thrombolysé la semaine dernière une femme de 90 ans sans arythmie cardiaque à 4 heures, tout ceci étant hors de tout protocole ou recommandation !
  • Ouais, mais je le sentais bien !
  • Et le résultat ?
  • Mmmmhhh, parlez-nous des recommandations plutôt !
  • ... Bien, les 5 principes sont les suivants :
  1. Traiter de façon endovasculaires les gros anévrismes et ceux qui sont symptomatiques chez les patients jeunes.
  2. Le risque interventionnel augmentant avec l'âge, une attitude conservatrice est recommandée au-delà de 60 ans.
  3. Pour les jeunes de moins de 60 ans : pas d'intervention pour les anévrismes de moins de 7 mm de la circulation antérieure et éradication des facteurs de risque, sauf en cas de facteur de risque familiaux. En cas d'anévrisme de même taille, mais dans la circulation postérieure, traitement endovasculaire. Pour l'anévrisme de plus de 7mm, traitement endovasculaire ou chirurgical selon l'expérience, la localisation et la taille.
  4. Pour les plus de 60 ans, traitement conservateur pour les anévrismes de moins de 7mm, idem pour les moins de 12mm dans la circulation antérieure, traitement pour les plus de 12mm quel que soit la localisation, en tenant compte de l'état général du patient.
  5. Dans tous les cas éradication des facteurs de risque (surtout tabac et HTA).
  • Bon, Maryse, je résume, en dessous de 7mm, on attend, au-dessus, on intervient, et entre, ça dépend de l'âge et de la localisation !
  • Mais vous m'épatez Pierre, sans vous en rendre compte, vous venez de synthétiser une information !
  • Maryse ?
  • Oui Pierre ?
  • Etes-vous sûr de ne pas me prendre pour un idiot ?
  • Jamais Pierre, vous êtes neurovasculaire.

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