dimanche 9 février 2014

La myasthenie,




Ceci est la suite de mes essais de mise en forme de billets de blog de mes power point sur les sujets de l'ECN. Pour ceux qui ne les passent pas, ça peut faire une bonne révision, la myasthénie étant largement sous diagnostiquée en France, sans oublier que les médicaments contres indiques dans la myasthénie sont supposées êtres connus de tous. A ce propos, vous trouverez dans le billet les liens vers les cartes a remettre aux patients si vous en connaissez.



- Ce qu’il faut en comprendre - 



  • C'est un sujet archi débile dans la mesure où il est linéaire, sans pièges dans sa rédaction
  • Mais la facilité de façade ne doit pas faire oublier que cliniquement, on n'y pense jamais au bon moment les symptômes étant frustes.
  • Ce qu'on attend de vous c'est être capable devant tout fatigabilité, de penser à la myasthénie, de faire l'examen de diagnostic (l'ENMG), les examens étiologies (scanner thoracique et dosage des anticorps), de savoir qu'elle peut évoluer vers le décès si on ne la traite pas, si on rajoute des médicaments qui l'aggravent, ou en cas d'autre pathologie intercurrente. Enfin, il faut savoir quoi faire en urgence quand un patient myasthénique va mal. 

- pré requis- 

Pour pouvoir aller plus loin, il y a deux pré requis : 





1 - La myasthénie c'est quoi ?

Une asthénie du muscle. Asthénie, vient du grec astheneneia qui veut dire faiblesse. Donc c'est une maladie qui rend les muscles faibles. Sauf que "faible" ce n'est pas un terme neurologique. En neurologie, un muscle a une force, un tonus, une trophicité et une réflexivité intrinsèque. Donc la faiblesse, c'est la diminution de la force muscle. Et pour être tout a fait exact, c'est une diminution de force variable dans le temps, d'ou la notion de fatigabilité.

Rappelez-vous de votre physio : la force d'un muscle, vient de sa capacité à se contracter lorsque le système nerveux central le lui demande via son nerf moteur périphérique. Le nerf, c'est du fil électrique, le muscle, c'est du steak, et si vous électrocutez un steak, il ne se passe rien. Pour que le signal électrique soit compréhensible pour le muscle, il faut un produit chimique, un neuro transmetteur pour être exact, l'acétyl choline.

Si vous avez suivi, en temps normal, le système nerveux central envoie un potentiel d'action à la synapse neuromusculaire (qu'on appelle plaque motrice). Le bouton pré synaptique libère de l'acétyl choline dans la fente. Le bouton post synaptique la récupère, et la fibre musculaire se contracte.

Ce système peut ne pas fonctionner si :
  • Le nerf moteur ne transmet pas l'influx nerveux. C'est possible, ça se nomme une neuropathie et ça donne un syndrome neurogène qui n'est pas de la myasthénie.
  • Si le muscle est incapable de se contracter. Va existe aussi, ça se nomme une myopathie, et ça non plus ce n'est pas de la myasthénie.
  • Si l'acétyl choline ne peut être libéré par le bouton présynaptique. C'est le moins fréquent, c'est lié à des anticorps qui se fixent sur les canaux voltage dépendant qui libèrent l'acetyl choline dans la fente. Au repos, il n'y a pas assez d'acétyle choline et le muscle ne reçoit pas l'ordre de se contracter, à l'effort soutenu, a force d'insister, quelques vésicules réussissent a franchir l'obstacle et un peu de neurotransmetteurs passe. Le tableau est donc assez particulier : faiblesse au repose, qui s'améliore transitoirement en cas d'effort soutenu. Ça se nomme le syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton. Dans la plupart des cas, les anticorps qui bloquent la libération d'acétyl choline sont d'origine para néoplasique.
  • Enfin, dernière possibilité, si l'acetyl ne peut être captée par le bouton post synaptique. Au repose, le peu d'acethyl choline qui passe est suffisante pour entraîner une contraction, mais en cas d'effort soutenue, le flux l'acetyl choline devient insuffisant et le muscle ne reçoit plus l'ordre de se contracter. Ça c'est la myasthénie gravis. Les anticorps qui bloquent les récepteurs posts synaptiques sont d'origine auto immune, le plus souvent d'origine thymique.

Dans le détail, si on compare les deux :



Myasthénie
Lambert Eaton
niveau du blocage
post synaptique
pré synaptique
cible des anticorps
récepteur de l’acetyl choline
canaux voltages dépendants
origine des anticorps
Principalement le thymus qui génère des lymphocytes T qui oriente les lymphocytes B vers la production d'auto-anticorps anti récepteurPrincipalement para-néoplasique dans 70% des cas (Dont 60% des cancers intra thoracique avec 50% rien que pour le cancer du poumon à petites cellules; et 10% de cancers du rein), puis 15% de poly auto-immunité (maladie de Biermer et syndrome de Sjogren) et enfin 15% où la cause n'est pas retrouvée.
épidémiologie
3 femme pour 2 hommes entre 20 et 30 ans, plus d’hommes pares 60 ans
principalement les hommes de plus de 40 ans


en résumé notion importante (NI) 1 : 

  • la fatigabilité musculaire est une diminution variable de la force lié à un atteinte fonctionnelle de la plaque motrice par blocage pré ou post synaptique. Elle ne se conçoit qu'en l'absence d'atteinte neurogéne ou myogéne.
  • l'atteinte pré synaptique, se nomme syndrome de Lambert Eaton, maladie auto-immune principalement para néoplasique, prédominant chez l'homme de 40 ans, et devant faire recracher une néoplasie thoracique.
  • l'atteinte post synaptique  se nomme myasthénie gravis, maladie auto-immune, prédominant chez la femme jeune, et devant faire rechercher un thymome.


2 - D'accord, mais comment fait-on le diagnostic ?

Trois étapes : constater une faiblesse (ça, c'est la clinique), prouver la faiblesse par atteinte de la plaque motrice (ça, c'est de l'ENMG), rechercher la cause (imagerie thoracique et examen biologique).

Constater une faiblesse, n'est pas le plus difficile si on pense à interroger les patients. Devant tout déficit moteur, il faut poser la question de la fluctuation du déficit dans le temps.

Dans la myasthénie, le déficit moteur apparaît à l'effort ou en fin de journée et disparaît ou diminue au repos. La sémiologie dépend de la fonction du ou des muscles atteints. Classiquement et par ordre de fréquence, on recherche une atteinte des muscles :
  • oculo moteurs (III, IV, VI) : diplopie.
  • palpébraux (III)  : ptosis.
  • masticateurs (V) : diffculté de mastication.
  • faciaux (VII) : paralysie faciale peripherique.
  • glosso pharyngiens (IX) et hypoglosse (XII) : trouble de la déglutition.
  • cervicaux (XI) : chute de la tête en avant par épuisement du cou.
  • membres : en commençant par les anti gravifiques.
  • respiratoires : en commençant par le plus puissant, le diaphragme, puis les intercostaux.
Dans le syndrome de Lambert Eaton, le tableau est plus pauvre, le déficit moteur prédomine au membres inférieurs, et classiquement, les reflexes osteo tendineux sont diminués au repose, et normalisée après l'effort.

Dans tous les cas, il faut passer par l'ENMG pour affirmer l'atteinte de la plaque motrice (et éliminer si ce n'est déjà fait les syndromes neurogénes et myogénes).
  • on stimule le nerfs à basse fréquence à 3 cycles par secondes ou 3 Hz
  • si on une diminution de l'amplitude du potentiel évoqué musculaire (au moins 10%), c'est une myasthénie. Si on a un incrément, c'est un syndrome de Lambert Eaton.
  • si vous ne comprenez rien aux deux phrases précédentes, c'est que vous n'avez pas assez bien lu le topo suer les bases de l'ENMG.
Puis regarder ce qui se passe dans le thorax, avec un scanner, à la recherche d'un thymome, de toute autre néoplasie, ou de signes en faveur d'une maladie auto immune.

Et enfin, rechercher les anticorps dans le sang : 
  • Anticorps anti récepteurs de l'acetyl choline (anti RAC) : présents dans 80% des cas de myasthénie et dont le taux n'est pas corrélé à la clinique (mais plus souvent à la taille du thymome)
  • Anticorps anti protéine tyrosine kinase (anti MuSK), présents dans 40% des cas de myasthénie.
  • Sans oublier qu'il y a des individus séronégatifs sans que cela ne remette en cause le diagnostic.
  • Les autres auto anticorps de maladie auto-immune (les modes changeant sans cesse, je vous laisse voir le chapitre correspondant en médecine interne).
  • Les marqueurs de néoplasie pulmonaire et rénale (là encore, les modes étant fluctuantes, allez voir les chapitres spécifiques).
Enfin, parce qu'en neuro on aime aussi s'amuser, même si en pratique ça ne sert à rien (mais ne l’écrivez surtout pas au concours), on peut faire un test à la prostigmine. La prostigmine et un inhibiteur de l'acetyl choline estérase. En en injectant, on augmente le taux d'acetyl choline dans la synapse, ce qui augmente la contractilité musculaire t fait transitoirement disparaître les symptômes. Le problème c'est qu'en cas de test négatifs... ça ne veut rien dire et que parfois le test est un peu trop positif, avec des signes de cris cholinergique (potentiellement mortel), ce qui oblige a avoir un inhibiteur de l’inhibiteur, l'atropine, sous la main.

NI 2 : le diagnostic repose sur la clinique (fatigabilité fluctuante), l'ENMG (décrement), l'imagerie thoracique (thymome et néo), et la biologie (anticorps anti RAC, anti MuSK et auto-immunité

3 - On a fait le diagnostic, comment on traite ?

C'est le moment idéal enfoncer une porte ouvert innocente ! : tout dépend de la cause !

Dans l’immédiat, traitement symptomatique par anticholinestérasiques (pyridostigmine/MESTINON ou ambenonium/MYTELASE) Q.S.P., plus de signes (donc la dose dépend des individus) en PRENANT GARDE aux signes de surdosage qui traduisent une cris cholinergique muscarinique ou nicotinique (les deux pouvant tuer assez efficacement en l'absence d'antidote) :
  • signes muscariniques ; hypersecretions oculaire (larmoiement) buccale (hyper salivation) bronchique (encombrement) et digestive (diarrhée) 
  • signes nicotiniques (agitation, crampes, fasciculations).
En cas de Lambert Eaton, on peut aussi proposer la 3-4 Di amino pyridine.

Puis traitement étiologique (si possible) : thymomectmie, traitement de la néoplasie ou de la maladie auto-immune.

Puis éducation thérapeutique pour la prévention des facteurs aggravant dont :
  • Remise d'une carte avec la liste de tous les médicaments qui peuvent aggraver la myasthénie : elle est disponible sur le site du ministère de la sante  http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/myasthenie_soins.pdf
  • Remise d'une carte d’information sur la maladie, disponible sur le même site : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/myasthenie_info.pdf
  • En sachant que les médicaments et soins contre-indiqués sont a savoir pour l'E.C.N.. Il n'y a pas de trucs pour les apprendre facilement, c'est du par coeur, bonne chance.
  • et parce que ça fait joli, penser à l’inscription en maladie ALD avec prise en charge à 100%.
Puis, en cas d’échec de ces mesures, traitement des poussées : immunoglobuline intraveineuse ou échanges plasmatiques.

4 - Et c'est tout ?

NON, ou plutôt si, mais non quand même parce que dans le document du C.E.N., bien que cela ne fasse pas partie de la question, ils parlent des diagnostics différentiels que sont le botulisme (voir question spécifique), des venins de serpent, des intox au magnésium et des maladies congénitales.

5-  Bonus track  ?

un superbe cas clinique ici avec des tonnes de pharmacologie http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2015/08/cas-clinique-032014-propos-dune-toux.html


Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Le système nerveux périphérique




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