vendredi 7 février 2014

Les déficits neuros moteurs et sensitifs




Depuis un certain temps, on me demande de faire des billets sur la clinique de base. Le On en question étant soit des spécialistes qui ont oublié la neuro (sachant que ce sont les M.G. qui s'en sortent le mieux puisqu'ils en voient encore tout seuls), soit des externes qui se noient un peu dans leur bouquin. J'ai longtemps hésité, parce que d'une part je ne savais pas par où commencer, et d'autre part, je voyais pas trop quoi écrire à part recopier une bouquin de semio neuro.


Gros sujet, car ce qui se cache derrière un intitulé relativement succinct, c'est presque tout l'examen clinique neurologique et une bonne part des pathologies de la spécialité.

D'ailleurs pour l'E.C.N, le document du C.E.N.est parlant, presque tous les paragraphes renvoient à un autre sujet ou questions.

L'idée ici, est de se mettre en conditions réelles, et de voir comment aborder un patient lambda qui vient en se plaignant devant vous.

Pour pouvoir aller plus loin, il y a deux pré requis : connaître la terminologie neurologique exacte, et connaître le fonctionnent de la voie motrice. Pour ceux qui ne se sentent pas à l'aise, vous pouvez trouver de quoi réviser respectivement ici http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/p/examen-et-termes-neurologique.html et là http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2013/11/la-voie-motrice-votre-cerveau.html

Si vous êtes prêt, on attaque :

1 - Est ce neurologique ?

C'est la première question qu'il faut se poser. La neurologie commence dans le cerveau et finit au muscle en passant par la moelle (voie pyramidale et extra-pyramidale), les nerfs périphériques moteurs et la jonction neuromusculaire, avant de revenir au cerveau en passant par les récepteurs en tout genre, les nerfs périphériques sensitifs, et de nouveau, la moelle (faisceaux lemniscaux ET extra lemniscaux).

Pour que cette boucle neuro fonctionne, encore faut-il que le contenant (les os, vaisseaux, tendons et peau) soit en parfait état de marche.

Donc Notion Importante (NI) 1 : un déficit neurologique, ne se conçoit que sur un membre dont la coloration, la température, la mobilité passive, les pouls sont normaux, et dont l'éventuelle douleur n'est pas modifiée par la mobilisation.

Si ces conditions ne sont pas remplies, il faut éliminer :
  • Les causes osseuses et articulaires (de la fracture à luxation en passant par l'arthrite et l'arthrose et les multiples tendinopathies). L'élément clé ici est qu'il existe une limitation des amplitudes articulaire, le plus souvent associée à une douleur à la mobilisation, et éventuellement une tuméfaction ou en œdème local.
  • Les causes vasculaires, dont l'urgente ischémie aiguë de membre (membre froid, pâle, sans pouls) et les phlébites.
  • Les infections, les hématomes (surtout profonds) et autres tumeurs.
NI 2 : s'il existe un déficit dont l'origine n'est pas neurologique, on parle d'impotence fonctionnelle, le terme déficit étant réservé aux étiologies neurologies.

2 - C'est neurologique, où cela se passe-t-il ?

C'est là que si vous ne maîtrisez par l'examen neuro de base vous êtes perdus. Il est impossible ici de tout reprendre, mais en bref :

La voie aller, part du 1| cortex frontal et passe successivement, par 2| les noyaux gris centraux, 3 | le cortex moteur (pyramidal), 4| la moelle (voie pyramidale), une 5| racine nerveuse motrice (antérieure), un 6| tronc nerveux, une 7| plaque motrice et enfin 8| un muscle. Les étapes 1 à 4 se passent dans le système nerveux central, les étapes 5 à 8 dans le système nerveux périphérique. (Dans la logique de l'E.C.N., les étapes 1,2 et 3, ne font pas partie de la question).

La voie retour, part de 1| un récepteur et passe successivement par, 2| un tronc nerveux, 3| une racine sensitive (postérieure), la 4| moelle (voies lemnsicales et extra lemniscale), 5| le thalamus et enfin 6| le cortex sensitif. Les étapes 1 à 3 se passent dans le système nerveux périphérique, les étapes 4 à 6 dans le système nerveux central.

Et pour vous situer, vous avez à votre disposition :
  • La qualité de l'exécution (praxie)
  • La localisation (mono, hemi, di, para quelque chose)
  • La force (plégie, parésie)
  • La vitesse du mouvement (kinésie)
  • La trophicité (trophie)
  • La tonicité (tonie)
  • Les réflexes (réflexie)
  • La sensation de tact (esthésie)
  • La douleur (algie)
Dans une atteinte motrice centrale :
  • D'origine frontale (Pour l'E.C.N. voir item Démences), tout est normal, sauf l'initiative et la qualité d'exécution du mouvement. Au repos, le patient ne se sert pas de son membre, sur ordre, il ne l'exécute que difficilement et mal (apraxie), mais tout le reste fonctionne normalement. La localisation est hémicorporelle, opposée au siège de la lésion.
  • Par atteinte des noyaux gris (pour l'E.C.N. voir item Parkinson et Mouvement Anormaux), les mouvements sont lents (akinésie); raides (rigidité extra pyramidal en tuyau de plomb) et associé à des tremblements. La localisation est hémi corporelle, opposée au siège de la lésion.
  • Par atteinte du cortex moteur (pyramidal), la force est diminuée partiellement (parésie) ou abolie (plegie), sur l'hémicorps controlatéral à la lésion, la trophicité diminuée ,avec un système nerveux périphérique autonomisé (hypertonie, prédominant sur les fléchisseurs au membres supérieurs et extenseur aux membres inférieurs), les reflexes ostéo tendineux sont vifs diffusés polycinétiques, et les reflexes archaïques sont libérés (reflexes cutané plantaire en extension). L'ensemble constitue le syndrome pyramidal.
  • Par atteinte de la moelle, les symptômes sont les mêmes que précédemment mais uniquement sur les territoires homo latéraux(on est sous la décussation) sous-lacent à la lésion. Le territoire peut être bilatéral selon l'étendue de la lésion en largeur. On a donc un syndrome pyramidal avec une hémiplégie/parésie ou une tétraplégie/parésie si la lésion est au-dessus de T1, un monoplégie/parésie si la lésion est en dessous de T1 et latéralisée, une paraplégie/parésie si la lésion est en dessous de T1 et bilatérale et, cas à part, une diplégie (idem paraplégie, mais en cas d'atteinte exclusive des membres supérieurs par lésion médullaire postérieur épargnant les fibres à destinée des membres inférieurs, qui sont plus en dedans).
Dans une atteinte motrice périphérique :
  • Par atteinte de la jonction neuromusculaire, il y une fatigabilité et une amyotrophie. Ça se nomme un syndrome myasthénique (qui est n'est pas la myasthénie maladie, car il inclut egalment le syndrome de Lambert Eaton)
  • Par atteinte du muscle, il y a, juste dans le muscle atteint, une tonicité normale, voire augmentée, une amyotrophie, et des réflexes diminués (ils sont là, mais le muscle a du mal à les exécuter).Ça se nomme un syndrome myogéne.
En se résumant :

localisation
trophie
tonie
ROT
R.Archaî
Def Sensitif
Centrale





frontal
N
N
N
N
0
Nx gris
N
N
N
0
Cx moteur
0
Moelle
+/-
Periph





Racine
0
Tronc
+
Jonction
N
N
0
Muscle
+/- ↘
N
0


Si la neuro était aussi logique qu'elle voudrait le faire croire,on pourrait s'arrêter ici. Pas de bol, la neuro n'a rien d'original, et est bourrée de points particuliers et d'exceptions - En voici la liste :

Dans les atteintes motrices :
  • Le syndrome pyramidal est associé à une hypertonie (spasticité), le syndromes neurogéne à une hypotonie, SAUF au tout début (premières heures) d'un syndrome pyramidal ou il peux y avoir une hypotonie transitoire. Donc une hypertonie est toujours centrale contrairement à l"hypotonie qui est souvent périphérique et parfois centrale.
  • Une hémiplégie est controlatérale à la lésion ou homolatéral à la lésion selon que la lésion est au dessus ou en dessous de la décussation pyramidale.
  • Une hémiplégie qui touche préférentiellement certains territoires (en facial et brachial) est liée à une lésion controlatérale qui se situe en amont de la capsule interne. Elle est dite non-proportionnelle.
  • Une hémiplégie qui touche tous les territoires est liée à une lésion controlatérale qui se situe au niveau la capsule interne. Elle est dite proportionnelle.
  • Une Hémiplégie qui associe un déficit moteur hemicorporelle et une atteinte d'un paire crânienne controlatérale est liée à une lésion controlatérale (et donc homolaterale au nerf peripherique). Cette lésion se situe dans la decussation, sous le niveau d'émergence du nerf et avant la décussation des fibres des membres. Ça se nomme un syndrome alterne.
  • Une Paraplégie peut être d'origine centrale, par lésion médullaire sous T1 (en générale, les myélites transverses aiguës, et les infarctus médullaires) ou périphérique (polyradiculonévrite aiguë de type Guillain et barré). Il existe un cas tordu, par atteinte des troncs (donc périphérique, mais dans le fourreau dural, donc central), c'est le syndrome de la queue-de-cheval. Enfin le cas qui n'est pas tordu, mais franchement vicieux, c'est une atteinte des deux faisceaux pyramidaux à destinée des membres inférieurs lors de leur naissance en amont de la capsule. Cela donne une paraplégie par lésion bifrontale (AVC frontal ou méningiome de la faux).
  • Une atteinte spécifique est celle qui touche à la fois tout le système moteur central ET périphérique : c'est la SLA. Cliniquement cela donne une tetra parésie proportionnelle, avec des réflexes osteo tendineux diminués et des réflexes cutanés en extension, sans déficit sensitif.
Dans les atteintes sensitives :
  • Les faisceaux sensitifs et moteur sont accolés dans le cerveau, le tronc et la moelle, dissociés dans les racines nerveuses, mélangé dans les troncs nerveux et totalement dissociés en distalité avec des rameaux sensitifs et des rameaux mœurs.
  • Une lésion cérébrale, entre le cortex pariétal et le thalamus, donne l'équivalent sensitif d'une hémiplégie non-proportionnelle : une hémianesthésie non-proportionnelle controlatérale
  • Une lésion du thalamus donne une hémianesthésie proportionnelle controlatérale.
  • Une lésion sous thalamique (dons le tronc) peut donner un syndrome alterne dont le plus connu est le syndrome de Wallenberg avec une lésion située au niveau la fossette latérale du bulbe. Cliniquement ça donne une anesthésie dans le territoire du V homolateral à la lésion et une anesthésie de l'hémicorps controlatéral.
  • Une lésion de la moelle, c'est un vrai chaos : si la lésion sectionne toute la moelle, c'est facile, il a une anesthésie complète des niveaux sous lésionnel associé à une tétra ou une paraplégie selon le niveau (au dessus ou en dessous de T1). Une atteinte exclusivement postérieure (sensitive proprioceptive donc) donne une anesthésie proprioceptive qui malheureusement ne se nomme pas comme ça, mais ataxie. La principale étiologie est le syndrome cordonal postérieur par carence en vitamines B12.
  • Une lésion d'une hemimoelle donne un syndrome pyramidal et une ataxie homolaterale dans les territoire sous-jacent et une anesthésie thermolagique controlatérale. C'est le syndrome de Brown Sequard.
  • Une lésion centrale, donne une anesthésie thermoalgique de tous les étage atteints mais sans anomie sus ou sous-jacente. C'est le syndrome syringomyelique.
6 - Bonus track





















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