vendredi 26 janvier 2018

financement des hôpitaux : quand c'est pas vous le client.



Nous sommes en janvier, et tout comme les onze autres mois de l'année, toutes les années, on entend un peu tout et n'importe quoi sur le financement des hôpitaux. Notez bien que ce tout et ce n'importe quoi vont de mon oncle qui prononce en boucle la phrase :"j'y ai droit je paye", aux politiques de tous bords qui promettent plus et mieux pour moins cher, surtout quand ils ne sont pas au pouvoir. Entre ces deux bornes de bon sens bien de chez nous, on a aussi des gens qui s'indignent parce que les hôpitaux "mettent les gens à la porte", ou parce qu'ils "se font du blé sur le dos des plus pauvres", ou encore parce que "quand on voit ce qu'on paye et qu'on voit ce qu'on a, et bien je suis sûr que c'est géré n'importe comme ma pov'Lucette". Du coup, pour ceux qui veulent sortir des clichés (ce qui exclut d'emblée mon oncle, les homme politiques, et leur militants fanatisés), voilà quelques éléments de compréhension.


Point important, dans un article sur le financement on parle finance, alors inutile de me faire remarquer qu'on ne parle pas de santé.

Du coup commençons par quelques principes généraux.

Un hôpital n'est pas un hôpital. Je sais bien que c'est écrit partout y compris sur leur fronton, mais l'état ne connaît pas les hôpitaux. Il connaît les établissements publics de santé (EPS). Ces EPS peuvent être gigantesques, avec des milliers de lits et de personnels, ou tout petits, avec une dizaine de lits et d'employés. Du coup vous vous dites peut-être :"Ah tiens, un pénible qui nous sort des acronymes pour faire compliqué alors que bon, quel que soit le nom, en pratique ça ne change rien". Et bien si. Ça change pas mal de choses. On peut même dire que ça change tout.

Ça change tout parce que les EPS sont des entités autonomes financièrement. Autonome, pour le dire différemment, ça veut dire que les EPS doivent se débrouiller par eux-mêmes, tout seuls comme des grands, pour avoir de l'argent. Ou pour le dire encore autrement, contrairement à une préfecture ou un ministère, un EPS doit gagner de l'argent pour payer…tout.

Ce paragraphe est le plus important à comprendre. Tout ce qu'un EPS doit payer, c’est-à-dire les soins, le personnel, les locaux, l'eau, l'électricité, l'essence, les contrôles de sécurité, l'investissement pour de nouvelles machines, les mises aux normes ou encore la tondeuse pour le gazon (quand il existe encore) …tout ça, il doit le payer avec son argent à lui. Et cet argent à lui, il faut qu'il le gagne. En fait, la seule chose qui distingue un hôpital d'une entreprise, c'est qu'il n'a pas d'actionnaires à rémunérer, et qu'il peut, s'il est bénéficiaire, investir ce bénéfice comme il veut * (*l'astérisque signifie que bien évidemment, bien que ce soit son argent, l'EPS doit tenir compte des demandes de l'état).

Du coup, première conséquence pour mon oncle qui pense qu'il paye l'hôpital avec ses impôts : il a tort (et ce n'est que le début). Les hôpitaux ne touchent pas un euro des impôts de tonton.

Maintenant que vous avez compris qu'un hôpital doit gagner sa vie pour payer son activité, on va voir quelles sont ses sources de revenu, et comment il les dépense.

Mais avant ça encore un terme un peu barbare. N'importe où ailleurs dans l'univers, le truc où d'un côté vous avez des revenus, de l'autre côté des charges, et à la fin un total (positif ou négatif), se nomme un budget. Dans les ESP on ne parle pas de budget mais d'EPRD (état des prévisions de recettes et de dépenses). Et les revenus ne se nomment pas revenus mais produits. Par simplicité je vais néanmoins continuer à utiliser le terme de budget et de revenus.

Les revenus c'est quoi ? C'est ce que l'hôpital peut vendre à un quelqu'un contre de l'argent.

Que peut-il vendre ? Des actes médicaux, du soin, des médicaments et des dispositifs médicaux (des prothèses, des pace maker…), de l'hôtellerie et de la surface au sol.

Les actes médicaux et autres actes de soins sont décrits dans diverses nomenclatures qui n'ont aucun intérêt ici. Le seul truc à savoir c'est que ces nomenclatures décrivent le résultat plus que les moyens engagés. Par exemple : "prise en charge pour un AVC » ne dit pas si cette prise en charge comporte un scanner, une IRM, un lit, un plateau repas, du chauffage dans la chambre, ou l'administration d'aspirine par une infirmière. C'est un peu comme au restaurant quand vous voyez écrit : "purée". Ça ne vous dit pas si c'est de la purée en poudre à base de pomme de terre reconstituée dans de l'eau, servie dans un verre en plastique, sur un tabouret dans un entrepôt, ou de la purée de pomme de terre écrasée à la main et mélangée avec 6 plaquettes de beurre, servie dans la pièce de vos rêves.

Les médicaments et les dispositifs médicaux c'est un peu plus compliqué parce que ça empiète sur le chapitre suivant. Retenez pour l'instant que tout comme vous, les hôpitaux achètent les médicaments. Mais contrairement à vous, les hôpitaux peuvent négocier le prix de ces médicaments. Un fois achetés, les hôpitaux les utilisent pour eux-mêmes (pour réaliser les actes), où, parfois, pour les vendre.

L'hôtellerie c'est tout ce qui concerne l'hospitalisation. Cela va du lit, à la chambre (simple ou double), en passant par les plateaux repas, le ménage ou les prestations en plus (la télé par exemple).

Et enfin la surface au sol c'est les mètres carrés que l'hôpital peut louer à des tiers, que ce soit une cafétéria dans le hall, une association, ou une activité libérale (par exemple un cabinet de radiologie privé dans un hôpital public).

A qui peut-il vendre et à quel cout ? Il vend à des clients. D'où la question suivante : qui sont les clients ? Alors s'il y a un truc à comprendre, c'est que sauf cas très particulier, le client, ce n'est pas vous. Et si j'étais cynique (le conditionnel est idiot, parce que je le suis), je dirais que comme sur internet, si c'est gratuit c'est que vous êtres le produit. Vous n'êtes le client de l'hôpital, que pour ce que vous payez vous, directement, de votre poche à vous, c'est à dire pas grand-chose (si si, je vous assure. Le principal client de l'hôpital c'est l'assurance maladie. Cela représente environ trois-quarts des revenus d'un hôpital.

Cette proportion (3/4) est importante en valeur absolue mais également de façon relative en ce sens que lorsque vous représentez 3/4 des revenus de quelqu'un, vous n'êtes pas n'importe qui. Là encore pour le dire autrement, l'assurance maladie n'est pas l'employeur de l'hôpital, mais son plus gros client, un client si gros qu'il a droit à un traitement de faveur. Et ce traitement de faveur c'est que comme dans la grande distribution, c'est le client, et pas le producteur, qui fixe une partie des prix. Tout à l'heure je vous ai dit que ce que l'hôpital vend, c'est tout un tas de choses dont des actes. Le prix auquel sont facturés ces actes sont fixé par l'assurance maladie lorsque c'est elle qui paye (on verra après quels sont les cas où ce n'est pas elle qui paye). Et ce prix est déterminé par ce que l'on appelle la T2A (tarification à l'activité). Donc mon AVC de tout à l'heure est payé par le client "assurance maladie" 3500 euros par exemple. C'est un forfait. Ça veut dire que quels que soient les moyens réellement engagés par les hôpitaux, qu'il y ait eu une IRM cérébrale ou un simple scanner, qu'il y'ait eu pléthore d'infirmières et de kiné pour s'occuper de vous, ou personne, l'assurance maladie paye la même chose. L'assurance maladie se fiche éperdument de savoir les soins qui vous ont été nécessaires ont couté plus que ce qu'elle veut payer. Le forfait n'est pas négociable. Et là vous vous dires : "ahaa…. Puisque c’est un forfait, les hôpitaux ont intérêt à en faire le minium pour se faire une marge". Vous n'avez pas tort, sauf que le minimum ne peut pas trop porter sur les moyens techniques engagés et les médicaments prescrits, car ces deux éléments sont surveillés par l'état. Autrement dit, un hôpital ne peut pas ne pas vous faire un examen d'imagerie cérébrale, ni ne pas vous donner d'aspirine si votre AVC le nécessite (par contre l'IIRM n'est pas obligatoire). Du coup, s'il l'hôpital veut rentrer dans ses frais, c'est sur le personnel et l'hôtellerie qu'il peut économiser (sauf cas particulier, le nombre d'infirmière, d'aide soignantes, ou de kiné par patient n'est pas normé).

On arrive ici à la deuxième et troisième conséquence pour mon oncle qui râle en disant "je paye donc j'ai droit" : il ne paye rien, il n'est pas le client, et les seuls trucs auxquels il a droit, c'est ce que l'assurance maladie a décidé de lui payer. Donc quand tonton dit qu’il n’a pas vu une seule infirmière pour le secouer l'oreiller, alors que son état de santé a nécessité de multiples actes non payés par l'assurance maladie…tonton se trompe de cible et est ingrat.

L'assurance maladie représente trois quarts des revenus, donc il y'a un quart d'autre chose. Ce quart peut se diviser en gros en deux. Une moitié qui est du soin mais facturé à quelqu'un d'autre que l'assurance maladie. Ce quelqu'un d'autre ça peut-être les mutuelles (donc toujours pas vous) ou d'autres hôpitaux (encore pas vous) ou enfin vous. Mais ça dépend de quel "vous" on parle. Le vous qui est couvert par l'assurance maladie peut, selon son niveau de prise en charge, être amené à payer 20 euros par jour de forfait journalier, ainsi que 20% de tarif journalier (attention ce n'est pas le même mot).

On va détailler un peu ce point. Le forfait journalier est un forfait. C'est 20 euros par jour et c'est déterminé par l'état. Si vous n'êtes pas pris en charge à 100% par l'assurance maladie, c'est 20 euros pour vous. Certaines mutuelles couvrent cette somme, d'autres pas. Le tarif journalier c'est autre chose. Tout à l'heure je vous ai dit que via la T2A, l'assurance maladie fixe le prix des actes. Je ne vous ai pas dit que ce prix correspondait à la réalité de coût de l'acte. Certains actes sont effectués à perte. Ce cout réel, les hôpitaux le connaissent imparfaitement. Par contre les hôpitaux sont capables de dire combien leur coûte réellement votre séjour une fois qu'on a compté les soins, les médicaments, les personnels, l'entretien de la chambre, la purée de votre plateau repas, et toute l'intendance dont les agents techniques, logistique ou encore la direction. Ce coût, un hôpital peut le déterminer par jour et par type d'hospitalisation. Et oh surprise, ce coût réel n'a strictement rien à voir avec ce que l'assurance maladie paye. Si on reprend l'exemple de l'AVC, l'assurance maladie paye 3500 euros tout compris, alors que le coût réel pour l'hôpital peut varier entre 1000 et 1400 euros par jour. Un patient restant en moyenne 8 jours, le cout réel varie entre 8000 et 11200 euros. Cette différence étant intenable pour les hôpitaux, 20% de cette somme (soit entre 1600 et 2240 euros) et facturée directement au patient (faites le calcul, même comme ça l'hôpital ne rentre pas dans ses frais). Si vous avez une mutuelle, c'est elle qui paye, si vous n'en avez pas, ça peut faire cher.

On arrive ici à la quatrième leçon pour mon oncle qui râle en disant "je ferais mieux de pas payer de mutuelle et payer directement l'hôpital le jour venu". Mon oncle fait un très mauvais calcul, il n'a pas le moindre début d'idée de coût réel des soins. Et ne comptez pas sur la bienveillance de hôpitaux pour ne pas vous facturer ce que vous leur devez, parce que les factures sont transférées au trésor public (au fisc) qui lui sait très bien comment accéder à votre argent.

Accessoirement les étrangers non assurés sociaux, payent 100% du tarif journalier. Sans arriver aux tarifs américains, soyez certains qu'un étranger hospitalisé en France a intérêt à avoir une bonne assurance, ou à vite rentrer chez lui.

Une précision : les forfaits T2A sont fixés par l'assurance maladie en accord avec l'État et votés par le parlement dans ce que l'on nomme l'objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Et une fois votés, l'état vient piocher dans la caisse en gelant une partie des crédits qu'il a lui-même alloué pour… ben pour payer encore moins.

Autre info avant de passer à la suite, les tarifs journaliers sont fixés par les hôpitaux mais validés par l'état. Il n'est pas possible de faire n'importe quoi avec. Par contre les différents classements dans les magazines de presse qui tiennent compte de ce tarif journalier pour juger de la qualité des hôpitaux sont débiles. Un tarif bas signifie essentiellement que l'hôpital est radin, car comme je vous l'ai dit, les variables d'ajustement son le coût du personnels, l'hôtellerie, les examens et traitements non indispensables.

On a donc vu que trois-quarts des revenus viennent de l'assurance maladie, une moitié du quart restant des mutuelles ou des patients, et il reste l'autre moitié de quart.

Cette autre moitié de quart, c'est un bordel sans nom. Ça correspond à tout un tas de trucs vraiment, mais vraiment vraiment vraiment pas rentables, mais qu'il fait faire quand même, sans pouvoir le financer autrement qu'à perte. Ici le financeur reste principalement …l'assurance maladie, mais contrairement au reste, les montants financés sont décidés par l'état. Bref, l'état après avoir fait les poches aux hôpitaux, fait les poches à l'assurance maladie.

C'est sur ces crédits que les politiques de tout bord fanfaronnent et s'engagent, alors que l'argent vient de vos cotisations. Bref, quand un politique dit :"je vais créer 10 000 postes de médecins", il faut traduire '"je vais forcer l'assurance maladie à payer 10 000 postes de médecins, soit 10 000 x 100 000 euros par an, soit un milliard d'euros par an, soit 50 euros par an assuré social et par an (la moitié des cotisations sont payées par les entreprises) ».

En pratique ces crédits servent à payer les missions d'intérêt générale ou MIG (qui payent le SAMU, ou l'accès aux soins pour les plus précaires), les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation ou MERRI (qui payent une partie des salaires des universitaires et des internes, les travaux de recherche…), les fonds d'investissements régionaux ou FIR (qui payent les consultations de prévention de suivi de handicap ou encore les consultations mémoires…).

Et bien évidemment, parce que nous sommes en France, il y'a des exceptions. La liste est infinie et dépasse sans doute mon imagination. On peut citer en vrac les soins psychiatriques qui n'ont pas de T2A, ou les EHPAD qui ont un financement encore plus tordu.

Et là vous vous dites peut-être : "ok, personne ne fait de cadeaux aux hôpitaux, ils doivent comme n'importe quelle entreprise facturer pour rentrer dans leur frais, et ceux qui payent se comportent comme la grande distribution en forçant la vente à perte. Mais dans ce cas comment les hôpitaux s'ne sortent ?". La réponse est :"comme ils peuvent". La moitié de hôpitaux français sont en déficit. Les petits déficits sont comblés avec des emprunts bancaires qu'il faut… rembourser. Les gros déficits sont payés par l'état, qui dans ce cas reprend la main sur la gestion de l'hôpital (qui du coup n'est plus autonome) qui sabre dans les dépenses qu'il juge inutiles (un indice pour tonton : rien n'est jamais utile à part un toit et un point d'eau). Du coup pour y arriver les hôpitaux doivent optimiser :

Leurs coûts de personnel (environ 3/4 des coûts) ce qui est difficile car le personnel est majoritairement agent de la fonction publique hospitalière dont la rémunération est fixée par l'état tout comme l'est leur augmentation annuelle (et ça vaut évidemment pour le médecin que je suis, même si les médecins ont un statut à part, distinct de celui des fonctionnaires).

Leurs coûts de médicaments et dispositifs médicaux (les pharmaciens et les ingénieurs biomédicaux sont des négociateurs hors-pair).

Et tout le reste (électricité, chauffage, timbres, assurances…).

En conclusions:


1-les hôpitaux fonctionnent comme des entreprises sauf qu'ils n'ont pas d'actionnaires et peuvent réinvestir leurs bénéfices éventuels dans la qualité de soins.

2- ces bénéfices (quand ils existent) résultent de la différence entre ce que ça coûte à l'hôpital pour produire du soin, et ce que les clients payent.

3- les clients sont essentiellement « le »client. C'est l'assurance maladie. Comme c'est un gros client, c'est elle qui fixe les prix. La différence entre le prix réel et ce qui est payé, n'est que très partiellement refacturée aux utilisateurs (les patients).

4- il en découle que le patient (vous, parfois moi) n'avez pas vraiment votre mot à dire (même si on est obligé de vous écouter) parce que vous ne payez presque rien. Si vous n'êtes pas contents, il faut en discuter avec l'assurance maladie et les politiques.

5 - il en découle également qu'il faut vous méfier de toutes les démagogies. Un homme politique qui vous promet plus, vous le promet avec vos cotisations. Les gens qui râlent parce que les hôpitaux sont de lieux de soins, et pas un hôtel pour héberger à l'œil leur grand-mère pour laquelle ils ne veulent pas payer l'EHPAD, ni renoncer à leur éventuel héritage en passant la main aux structures sociales, vois font payer à vous les frais d'hébergements, et vous empêchent vous, d'avoir accès aux soins si vous en avez besoins. J'insiste un peu là-dessus parce que récemment des bonnes âmes se sont offusquées en découvrant que les hôpitaux pouvaient facturer aux familles les coûts réels d'hébergement de gens, qui ne sont plus en nécessité de soins, et qui refusent les hébergements sociaux (en EHPAD par exemple) qui leur sont proposés. A ces bonnes âmes, il faut rappeler que pour chaque personne hospitalisée pour convenance personnelle, et pour qui l'assurance maladie ne donnera rien à l'hôpital, il y'a quelque part dans les services des urgences quelqu'un qui a besoin de soins, qui est sur un brancard, et à qui on va facturer ce passage.

si vous voulez en savoir plus sur la T2A vous pouvez lire ça : https://2garcons1fille.wordpress.com/2014/02/26/t2amours-mon-pays-et-paris/

si vous voulez en savoir plus sur les conséquences de la mise en concurrence entre EPS vous avez ceci : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/07/le-systeme-hospitalier-pour-les-gens.html

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Hors Série



























































1 commentaire:

  1. Sur les impôts qui en réalité ne financent pas les soins, vous oubliez quand même d'expliquer que depuis les années 80 et la progression de la CSG, la part des recettes de l'AM issue de la fiscalité tend à augmenter au détriment de la part issue des cotisations, ce qui revient de fait à assurer le financement du système de soins par l'impôt.
    Vous oubliez aussi et surtout de dire à quel point ce système de financement, calqué sur la prise en charge des affections aigues standardisées et sur le mode de fonctionnement des établissements privés, est particulièrement inadapté à l'hôpital public, dont la mission est aussi de prendre en charge les patients les plus fragiles médicalement et socialement, qui ont le mauvais goût de laisser leurs problèmes déborder de toutes ces cases.
    Par ailleurs, au-delà des exceptions à la T2A type psy/ehpad, ne subsiste-t-il pas, y compris en MCO et hors financements ad hoc pour telle ou telle mission, une part de financement forfaitaire et allouée par le ministère ? (il me semblait que oui).

    RépondreSupprimer