mardi 10 juin 2014

cas clinique 062013 - tout jeune il était déja vieux

it all seem all right


Voila le cas clinique de juin. Comme d'hab un histoire réelle avec un dossier parfois incomplet. Toujours comme d'hab, l'idée n'est pas de critiquer pour critiquer mais de voir si il aurait été possible de faire différemment.

Monsieur XY vit en EHPAD. Il a 78 ans. Il a emménagé dans cet EHPAD il y a 3 ans parce que suite à plusieurs chutes et fractures des membres, son autonomie s'est beaucoup réduite : il n' jamais vraiment récupéré entre chaque chute, avec une phobie à la marche très prononcée. Monsieur XY a une épouse qui vient le voir une fois par semaine. Il n' a pas d'enfants.

Monsieur XY ne parle pas beaucoup mais c'est une taiseux selon son épouse. A sa retraite à 58 ans (cheminot), il s'est renfrogné. Son médecin de l'époque avait diagnostiqué une dépression masquée à cause d'une retraite mal préparée. Il n'avait pas vraiment de loisirs ni d'amis hors du boulot. Il tournait en rond, expliquait à sa femme pourquoi la SNCF allait dans le mur et avait des théories sur comment le gouvernement bradait les services publiques. Son épouses, pour ne pas le contredire et pour essayer de lui trouver une activité, l'avait incité à aller aux réunions d'un syndicat. Après quelques moi,s on l'avait gentiment mais fermement prié de s'en aller, il avait tendance à prendre un peu trop souvent la parole en réunion et était trop militant (note de moi-même, qu'est ce que ça devait être pour qu'un syndicat SNCF le trouve TROP militant).

Son médecin traitant s'était interrogé sur la possibilité de troubles psy sous jacents et l'avait convaincu d'aller voir un psychologue (en fait un psychiatre), qui n'avait pas retenu de personnalité pathologique, ni même de dépression car il n'avait aucun vécu triste. Par défaut son médecin traitant avait essayé une peu de PROZAC (sans succès) puis laissa tomber tout traitement.

Vers 65 ans il semble qu'il ait présenté un AIT ou un AVC (durée des symptômes impossible à préciser dans le dossier). Il a eu un scan (ccl normal) et un bilan cardio (normal aussi). Dans les suites il a commencé à prendre du KARDEGIC et du COVERSYL. Vers 70 ans nouvel AIT (symptômes ?). Nouveau scan et nouveau bilan cardio RAS. Le KARDEGIC est remplacé par du PLAVIX. Son épouse dit bien que suite à cet épisode il a commencé à "perdre la boule" a faire des blagues idiotes et pleurer pour un rien et, surtout, il a commencé à se casser la gueule.

Son médecin traitant a fait faire vers 66 ans un nouveau scan qui aurait montré une leucoaraïsose et une hydrocéphalie à pression normale. Devant ce scan, et en regardant son patient avec des troubles cognitifs et des difficulté à la marche, le MT s'est posé la question d'une PL évacuatrice et l'a adressé à un neuro. Ce dernier, rien qu'en voyant le scan a dit qu'il n'y avait pas d'HPN (en contre disant le radiologue donc) et a fait un MMS. Le score de monsieur XY étant à 24 (normal >27), le neuro à conclut à une démence débutante et à prescrit de l'ARICEPT.

Ce traitement a été particulièrement efficace puisque jusqu'à 73 ans, Monsieur XY n'a perdu qu'un point de MMS. Par contre sa marche a empiré avec des chutes et fractures multiples l'ayant mené en EHPAD.

Un matin, monsieur XY se réveille confus. Il n' a pas de déficit moteur ou sensitif, juste une bonne confusion. Il est amené aux urgence où il est diagnostiqué une ACFA, la confusion a disparue . Comme il a été confus, il a droit à une IRM qui retrouve "...un multitude de micro saignements (micro bleeds)...sans traces d'AVC récent". Le cardio ne propose pas de l'anticoaguler malgré une ACFA irréductible, du fait des hémorragies. Il ressort donc avec son ARICPET, son PLAVIX et de la CORDARONE.

De retour à l'EHPAD, monsieur XY est encore moins autonome mais sans que les MT ne trouve de véritable déficit moteur ou sensitif ni de confusions. Sa démence semble par contre plus marquée, avec des moments de rires immotivés, de pleurs et, selon les IDE, des périodes de repli sur soi, où il ne parle pas et joue à tripoter de façon répétitive son pull.

Devant cette évolution démentielle, le MT, après avis du gériatre, instaure du SEROPLEX pour voir s'il peut le sortir de son apathie. Le résultat est paradoxal car les périodes de repli sur soi augmentent en fréquence.

Un mois après son retour à l'EHPAD, il fait un nouvel AVC, avec une hémiplégie gauche. Il est hospitalisé en neuro.

Au cours de cette hospitalisation, il y a un diag de posé sur sa démence et un autre pour ses épisodes de repli sur soi.

Il est traité et stabilisé mais reste dément et hémiplégique et passe en unité de long séjour.

1/ Pourquoi je vous donne autant de détails sur sa retraite ?
2/ Pourquoi l'avis du psychiatre est important (je n'ai pas dit pour une fois) ?
3/Pourquoi les deux scans initiaux et les consultations cardio sont normales ?
4/QuelS syndromeS collent avec la clinique quand il "perd la boule" ?
5/Comment le neuro peut être sur de son coup sur l'absence d'HPN ?
6/Comment expliquer l'efficacité de l'ARICPET ?
7/Est il logique de ne pas donner d'AVK après l'IRM ayant montré des micros saignements ?
8/Quel est le diag des "replis sur soi" ?
9/Pourquoi les IRS ont ils un effet paradoxal ?
10/ Juste pour la forme, quel test cognitif aurait pu faire le MT (c'est à dire court, sensible et relativement spécifique) pour gagner du temps ?



Voici mes réponses.

1/ Pourquoi je vous donne autant de détails sur sa retraite ?

Car ce monsieur présente plein de signes de démence précoce. Pour plus de détails, allez voir ceci : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/06/les-signes-precoces-de-demence.html

2/ Pourquoi l'avis du psychiatre est important (je n'ai pas dit pour une fois) ?

A cause de l'absence de signes dépressifs, de tristesse de l'humeur ou des psychose, ce qui permet d'éliminer les pseudo démences psychiatriques.

3/Pourquoi les deux scan initiaux et les consultations cardio sont normales ? 

Ce type a des signes de démence, des signes d'AVC ou d'AIT à répétition et pourtant les scan sont normaux. A priori c'est pas logique. Une démence donne parfois des signes d'atrophie corticale, et les AVC donnent tout le temps des hypodensités (même si il faut attendre quelques jours). On est donc devant un individu qui a une démence et des signes vasculaires sans que le scan ne les voient. Et bien ça tombe bien, parce que l'une des rares entités qui peut donner ce tableau est la démence vasculaire. C'est une démence non corticale (donc techniquement pas un réelle démence), par accumulation de micro infarctus qui peuvent parfois être symptomatiques. Le mécanisme est incomplètement élucidé, mais l'HTA et l'angiopathie amyloïde sont de gros facteurs de risques. Comme le mécanisme est local, l'examen du cœur et des vaisseaux et le plus souvent normal.

4/QuelS syndromeS collent avec la clinique quand il "perd la boule" ?

Blagues idiotes : syndrome frontal.
Rires et pleurs sans objet : atteinte pseudobulbaire.
Chutes : le dossier n'est pas assez détaillé mais partons pour une atteinte cérébelleuse.

L'atteinte frontale, bulbaire et cérébelleuse ne correspond à aucun territoire vasculaire donc témoigne d'une atteinte diffuse. C'est un argument de plus pour une démence vasculaire.

5/Comment le neuro peut être sur de son coup sur l'absence d'HPN ?

C'est un de nos numéro de "sage qui sait tout" que nous préférons en neuros. Une HPN, c'est bien connu (et c'est vrai) donne de gros ventricules. Sous la pression les ventricules se dilatent. C'est un peu comme les soufflés dont le contenu (air) se dilate sous la chaleur pour faire un gros trou au centre. Et comme il y une pression importante, les bords du soufflé se collent au contenant (le moule), d'ou la quasi impossibilité physique à démouler ces machins. Par contre, quand vous tapez la nuit dans le pot de glace, le trou ne traduit pas une dilation mais un goinfrerie. Et si votre glace est un peu fondue, les bords vont se décoller du contenant (le pot). Bon ben là c'est pareil : dans une HPN les ventricules sont gros et le cortex est écrabouillé contre les méninges ce qui rend les sillons invisibles. Dans les démences, les ventricules sont gros et le cortex atrophié se décolle des méninges ce qui rend les sillons particulièrement visibles.

6/Comment expliquer l'efficacité de l'ARICPET ?

A supposer qu'il existe un humain chez qui l'ARICEPT marche, son effet serait de décaler les effets de la maladie pendant dix huit mois (et ça c'est une des études les plus optimistes sponsorisée par le labo). Si ça marche mieux, c'est qu'il n'y est pour rien et donc que ce monsieur en prend pour rien.

7/Est il logique de ne pas donner d'AVK après l'IRM ayant montré des micros saignements ?

NON. On va pas y passer des heures, retenez qu'en 2014, les micro bleeds (ouais, en anglais, parce qu'en français micro hémorragies ça fait chirurgien fier de son coup), ne sont pas un facteur de risque suffisant pour contre indiquer les AVK en cas d'ACFA en prévention secondaire d'un AVC.

8/Quel est le diag des "replis sur soi" ?

Il faut bien lire : " des périodes de repli sur soi, où il ne parle pas et joue à tripoter de façon répétitive son pull". Soyons neurologues et appelons "replis sur soi" je sais pas moi, disons, absences, et appelons "joue à tripoter de façon répétitive" , voyons, je cherche, ah oui, stéréotypie et vous avez... ben une superbe description de comitialité.

9/Pourquoi les IRS ont ils un effet paradoxal ?

Parce qu'ils sont pro épilpetogénes.

10/ Juste pour la forme, quel test cognitif aurait pu faire le MT (c'est à dire court, sensible et relativement spécifique) pour gagner du temps ?

Le MoCA. Un jour je ferai un billet la dessus. En attendant allez voir le site http://www.mocatest.org/ et vous découvrirez une alternative au MMSE beaucoup plus ludique et plus informative parce qu'elle explore les fonctions cognitive une à une. En plus, comble du luxe, le MoCA est validé dans tout un tas de langue, ce qui vous permet de l’utiliser dans la langue native des patients d’origine étrangère.


Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Démences et troubles du jugement

et à la collection :
Pathologies neurovasculaires


















6 commentaires:

  1. Quelques remarques / questions naïves :

    1/ On insiste sur la retraite comme élément déclencheur de son trouble de l'humeur car ça évoque plutôt une dépression qu'une démence ? En revanche sa participation active aux réunions syndicales ne semble pas pencher en faveur de la dépression...

    2/ Il se prononce pour l'absence de personnalité pathologique, mais il fait quoi d'autre ? J'avais entendu que le diag psychiatrique se faisait après élimination de toutes les causes organiques ?

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  2. Je me lance :

    1) Parce que tout changement de comportement brutal doit faire rechercher une anomalie, même si on a une explication possible (la retraite) ; a fortiori ici on aurait plus pu penser au départ à des troubles psy qu'à une démence débutante, avvce des troubles du comportement, +/- paranoia, et deshninibition (peut-être syndrome frontal débutant ?)

    2) Du coup, pour éliminer une étiologie psychiatrique ; une fois les troubles de la personnalité éliminés par le psychiatre, ne resteraient que des étiologies organiques

    3) Pour les scans : soit c'était des AIT, donc c'est +/-normal qu'on ne voit rien ; soit c'était des AVC et dans ce cas là les cans ont pu être réalisés trop tôt pour voir une anomalie. Quant au bilan cardiologique, il peut s'agir d'une ACFA paroxystique non décelée, et il semble quand même retrouver une hypertension artérielle (ce qui peut orienter ++ vers démence vasculaire débutante)

    4) Syndrome frontal et syndrome pseudo-bulbaire ? Je suis assez mauvaise en syndrome ^^'

    5) Je me souviens que le diagnostic différentiel de l'HPN est l'atrophie corticale au scanner, donc sûrement en constatant une atrophie corticale associée qui mime mais élimine l'HPN ; juste sur le scan. Sinon en clinique, absence de troubles sphinctériens ?

    6) Pour moi c'est un anti -alzheimer... je sèche

    7) Non, je ne pense pas ; si ce sont des micro-saignements, il n'y a pas de risque d'aggravation hémorragique, pour moi ce sont les micro bleeds qu'on voit dans la leucoarariose en T2* mais qui ne contre indiquent pas ; donc j'aurais mis les AVK (et puis un meilleur contrôle anti hypertenseur ^^)

    8) Soit une dépression, soit un apragmatisme du syndrome frontal (version négative)?

    9) Arf... au pif, parce qu'ils stimulent les quelques neurones frontaux restants qui tendent vers l'apragmatisme

    9) Un BREF je pense

    Bon à deux jours des partiels c'est pas hyper concluant, mais merci pour ce cas, comme pour les autres !

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  3. Allez je teste :
    1) La retraite évoque un élément déclenchant, ce qui a orienté le MT vers la dépression.

    2) Le psychiatre a éliminé une cause psychiatrique. L'antidépresseur était donc voué à l'échec et ç'aurait dû alerter le MT.

    3) Les 2 scans et bilans cardios sont normaux car AIT ou autre étiologie non vasculaire.

    4) Démence frontale ?

    5) L'IRM devrait être en hypersignal, à l'inverse de la leucoaraïose.

    6) Dans la démence à corps de Lewy, il me semble que les anticholinestérasiques ont un effet bénéfique (mécanisme ?).

    7) Je dirais que c'est logique. Saignement cérébral = CI à l'anticoagulant. Ça sent le piège. Les microbleeds sont-ils des hypersignaux mal interprétés ?

    8) Un trouble de la vigilance ?

    9) Je sèche

    10) J'en sais rien

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  4. jolifantome
    Je tente, mais ce ne seront que des réponses d'urgentiste...

    1/ rétrospectivement, il y a des signes d'apparition précoce qui cadrent ensuite avec une hypothèse de démence débutante: troubles des conduites sociales, repli sur soi

    2/ permet d'éliminer un état dépressif et de ne pas introduire un traitement qui pourrait éventuellement aggraver l'évolution

    3/ TDM peut ne pas montrer d'anomalie en cas d'AIT ou d'AVC. idem pour cns cardio si ACFA paroxystique par exemple ou pas HTA

    4/ Euhh syndrome frontal, HSD chronique, tumeur..

    5/ Je crois que dans l'HPN les ventricules sont dilatés sauf le V4

    6/ indiqué dans les démences d'Alzheimer mais peut aussi être donné dans d'autre type de démence et ici, je penserai plutôt à une démence à corps de Lévy

    7/ Bon là je sais pas. Réponse d'urgentiste, si ça saigne pas d'anticoagulant mais...

    8/ syndrome dépressif associé à la démence?

    9/ Je pensai que les IRS n'avaient pas, à l'inverse d'autres anti dépresseurs d'effet anticholinergique et donc d'effet paradoxal. Donc peut-être parce que donnés à tort parce qu''il ne s'agit pas d'une dépression mais de l'évolution propre de la démence

    10/ test 5 mots et horloge. Je ne sais plus le nom

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  5. Hello,
    L'orthopédiste de la médecine se lance.
    D'abord je trouve plutôt pas si mal sur le plan cognitif au départ.
    Ensuite je note quand même qu'il y a un changement puisque l'entourage et le MT le remarque et essaye d'intervenir. Je trouverais curieux qu'il fasse une psychose à son âge mais y'a parfois PMD un peu bancales (sic)... Le psychiatre connait sa séméio et rassure.
    Puis je note que le biohacking cérébral par les lecteurs du QDM ça ne respecte pas trop la règle du primum non nocere
    Pour la FA je pense que ce monsieur a une indication a une anticoagulation par AVK.
    Enfin je suis mi triste mi amusé que vous ayiez un diagnostic mais que l'évolution soit ce qu'elle est.

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  6. La kiné en moi est très intéressée par les réponses.
    Et mon esprit biaisé n'a cessé de crier "Parkinson".
    Mais est-ce de fait possible d'avoir un scan normal .

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