mercredi 14 mai 2014

chroniques internes

- Go see the man who began it -



Je suis PH. Ça signifie que je me suis tapé trois dans d'externat, quatre d'internat, trois d'assistanat et quelque une de... Tiens il n'y a pas de mots... On va dire de séniorat (Même si selon Wikipédia, ce terme existe et n'a aucun rapport http://fr.wikipedia.org/wiki/S%C3%A9niorat).

Tout ça pour dire que le fonctionnement d'un service, je vois à peu près ce que ça peut donner au quotidien, aussi bien quand tout le monde écoute ce que vous dites, que lorsque qu'on vous explose la porte au nez, sous prétexte qu'on ne vous avait pas vu (alors que je suis relativement massif).


Ce semestre, je n'ai pas d'interne avec moi dans le service pour une bête question d'ARS qui a oublié des postes (c'est ballot). Nos deux candidats ont donc été priés de ne pas faire de periph et de retourner au CHU.

Je fais donc office d'interne, avec cette position particulière de chef / interne.

Si vous pensez que ce billet va vous raconter comment ma vie est affreuse, comment c'est trop dur et comment je pleure tous les soirs en regardant plus belle la vie, raté. Pas plus que je ne vais vous dire que le job est inintéressant, ce n'est pas forcement ma tasse de thé, mais il doit être fait.

En fait, je vais surtout vous faire part de ce que m'ont appris les réactions des patients, familles, soignants, confrères hospitaliers, confrères libéraux, lorsqu'ils ignorent que je suis chef (c'est-à-dire principalement par téléphone, puisque en vrai le doute est assez peu permis).

L'idée n'est pas de faire un exposé sur la socio ethnologie de l'hôpital, mais plutôt de donner deux trois trucs aux futurs internes qui vont réussir l'ECN (rappelez vous, contrairement au loto, tout le monde gagne).

Perso, quand j'étais interne ça m'aurait aidé qu'on me dise ces quelques trucs, après, je ne me fais aucune illusion, 50 % d'entre vous vont trouver ça évident, 50% vont croire croire que je joue au vieux sage et 50% impossibles à mettre en œuvre quand on débute (oui ça fait 150% mais les internes ça n'a pas de limites).



Donc, si vous êtes interne débutant, et uniquement dans ce cas, voici quelques trucs et surtout un grand principe : les contraintes des autres ne sont pas plus urgentes que les vôtres.

Une des premières choses que l'on vous dit à votre arrivée, c'est que dans un service, tout le monde a des contraintes. Les patients ont des questions, des plaintes, des problèmes administratifs ou sociaux. Les familles ont exactement les mêmes problèmes. Les soignants doivent soigner et doivent savoir quoi faire lorsque ce n'est pas leur rôle propre. En plus, ils doivent le savoir au moment où ils en ont besoin, pas plusieurs heures plus tard. Les aides-soignants ont besoin de temps et ne peuvent fragmenter une toilette ou un repas. Les assistantes sociales doivent compléter des dossiers pour préparer les sorties. Les secrétaires doivent savoir un minimum à l'avance les dates de départ. Les brancardiers doivent emmener des patients en examen avant l'heure de l'examen, car les praticiens qui réalisent ces examens ne vont pas attendre, la liste d'attente étant déjà longue. Etc...

Sachez dire non. Vous êtes interne, votre mission est de soigner. Soigner signifie examiner un patient, comprendre vos propres hypothèses, hiérarchiser vos demandes d'examens, savoir argumenter pour les obtenir, prescrire des soins, des actes et des traitements.

Si vous sautez une de ces étapes, vous faites n'importe quoi. Si vous faites n'importe quoi, les patients auront encore plus de plaintes, les familles seront encore plus mécontentes, les soignants vous poseront encore plus de questions, car ils n'auront pas confiance et ainsi de suite. L'utilité du travail des autres dépend de la qualité du vôtre, donc prenez le temps de bien le faire.

Certes me direz-vous, mais si je fais ça, je m'expose à encore plus d'ennui parce que :

1- Le patient a droit à son certificat, son arrêt, son courrier....

FAUX. Il n'y a aucun droit qui prime sur la réalité.

La réalité, c'est que votre temps est limité est que vous devez hiérarchiser vos activités en fonction de leur urgence. Tant que Mme X a mal et que vous n'avez pas pris en charge sa douleur, Mme Z qui attend son certificat pour annuler ses vacances peut attendre. Elle peut d'autant plus attendre que celui-ci peut être fait à posteriori, et que la pression que lui met son assurance n'est pas votre problème.

2- Les familles exigent des infos car ils ont-elles le droit de savoir et personne ne s'occupe d'eux.

FAUX. Les familles ne sont pas vos patients.

Les familles sont une source d'information, pas un réceptacle. Ça n'a rien à voir avec l'empathie, la politesse, la gentillesse, c'est simplement la loi. Ne l'oubliez jamais, au sens strict de la loi, les familles n'ont aucun droit sauf exceptions. Ces exceptions sont limitées aux cas graves, en général lorsque le pronostic vital est engagé. Il existe également des dérogations pour les majeurs sous tutelles ou pour les personnes dites de confiances lorsqu'elles ont été dument désignées. Donc la sœur du beau-frère de madame X qui s'énerve parce qu'on ne lui dit rien, peut continuer à s'énerver autant qu'elle veut, mais un peu plus loin, par exemple dans le bureau du chef de service.

3- Si je ne prescris pas l'examen que l'on me demande et qui se fait depuis toujours dans la situation X, je plante tout le monde.

FAUX. L'ancienneté d'un protocole ne le valide pas.

La phrase : « Madame X est constipée, tu dois me prescrire l'ASP parce qu'après on n'a plus de brancardiers pour la descendre / après je dois faire les transmissions / après on ne peut plus modifier le repas du soir / après je ne peux plus piquer le bilan » est exacte dans tout ce qui suit le « parce que », mais fausse dans tout ce qui le précède.

Avant de faire quelque chose, parce que "si ce n'est pas fait tout de suite ça embête tout le monde", il faut se demander si cela sert à quelque chose. Quand on débarque dans un service, on a toujours peur de passer pour un débile en ne connaissant pas ce qui semble élémentaire à toute l'équipe.

Mais c'est justement un atout. Poser la question la question « pourquoi faire un ASP pour une constipation de quelques jours », n'est pas une faute. Si la réponse est l'invocation d'habitudes ancestrales, refusez, passez outre la moue boudeuse de votre interlocuteur, expliquez que vous comprenez que cela l'embête parce que ça le met en retard, mais rassurez le en lui disant que vous avez décidé que ça peut attendre 24 heures afin que vous y voyiez plus clair, et que sa charge de travail s'en trouve d'autan allégé. Profitez de cette période pour demander au chef si cela est vraiment utile et si oui pourquoi.

4- Les gens ont des soucis, sont en colère, ont un évènement dans leur vie pour lesquels je dois les aider ou au moins les écouter.

FAUX. Vous n'êtes pas un groupe de parole, ni médiateur de la république, ni législateur.

Cela ne signifie pas être indiffèrent, distant ou hautain. Un patient est un tout et on ne peut le soigner en faisant abstraction de ce qu'il est, de ses conditions de vie, de son entourage professionnel et social. Mais, la seule aide que vous pouvez apporter et celle de votre domaine de compétence. Vous devez vous renseigner sur le contexte pour adapter au mieux vos traitements, mais vous ne pouvez modifier cet environnement, donc laissez ça aux professionnels comme les assistantes sociales.

Quand je dis ça aux internes, ou quand j'explique aux patients ou aux familles pourquoi j'ai bien compris leur problème, mais que je ne m'en occuperais, j'ai parfois droit à des remarques sur mon éthique, mon humanité, mon serment d'Hippocrate et ainsi de suite. Ma réponse est toujours la même : le temps passé à une écoute de pure forme est du temps pris sur des soins pour d'autres patients pour lesquels je suis plus utile. Les gens le comprennent rarement, mais vous ne devez pas vous laisser culpabiliser pour autant

5- Si je ne cède pas sur certaines demandes, ça va braquer les gens contre moi et au final je vais galérer encore plus.

FAUX. Vous êtes là pour soigner au mieux, pas pour faire plaisir.

La seule chose non-négociable, c'est votre intégrité. Attention, là encore, intégrité, n'est pas synonyme d'impolitesse, d'arrogance ou d'autoritarisme douteux. Vous devez à tous le respect que vous attendez que l'on vous manifeste. Cependant, vous faites une faute en acceptant de prescrire ou de ne pas prescrire des traitements, des soins ou des actes dont le but n'est celui d'améliorer directement l'état du patient. Si ça vous parait abstrait voici une petite liste :
- On ne sonde pas quelqu'un sous prétexte qu'il y a plein de fuites et que ça complique le change. Une sonde urinaire est non seulement un acte invasif, une porte d'entrée infectieuse, mais on oublie souvent que les muscles étant ce qu'ils sont, surtout chez les sujets âgés, ils risquent de devenir dépendants de la sonde.
- On ne colle pas des sédatifs à madame X qui crie toute la journée sous prétexte qu'elle embête tout le monde. Tout le monde va faire un petit effort et se souvenir que les benzos ne sont pas la solution à tout.
- On ne prescrit pas de lever à un patient grabataire parce que la famille trouve ça bien. Lever quelqu'un, le placer dans un fauteuil, le recoucher, ça mobilise des infirmières et des aide-soignantes. Elles ont d'autres choses plus importantes à faire si cet acte ne s'intègre pas dans une démarche de soins.
En pratique, ne vous comportez pas comme un autiste ou tywin lannister, mais expliquez (sans vous justifier, vous n'êtes pas en faute) que vous avez compris la demande, que vous avez réfléchi à son adéquation avec la situation réelle, mais que vous ne la jugez pas nécessaire et que vous avez décidé de faire autrement. Expliquez aussi que si la situation change, vous changerez peut-être de décision. Enfin, indiquez à votre interlocuteur, qu'il a tout à fait le droit de ne pas être d'accord avec vous, que ce n'est pas un problème et qu'il peut en rediscuter avec votre chef.

De façon générale, soyez certain de ce que vous faites. N'agissez pas si vous ne comprenez pas le but que vous poursuivez. N'oubliez pas que les gens auront confiance en vous uniquement s'ils savent que vous êtes réfléchi et méthodique.
« Non » est le mot plus long à apprendre quand on est interne, mais sans lui, vous vivrez un cauchemar.

Personnellement, je n'attends pas qu'un interne en sache autant que moi en neuro, mais j'attends qu'il sache s'organiser et qu'il connaisse ses limites. Après, c'est à vous de voir.

Courage.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Hors Série






3 commentaires:

  1. doudou1331468214 mai 2014 à 20:48

    superbe et je ne suis pas flagorneur! le chapitre famille peut etre considéré comme relevant de la salubrité publique; un vrai bagage nécessaire pour toute vie professionnelle:compétence,intégrité et réflexion argumentée
    je rajouterai la trousse de secours:calme intérieur ,habileté dialectique avec une pincée de mauvaise foi,un zeste de non-sens et l'usage immodéré des tropes,courtoisie bétonnée
    surtout les petits d4 entrainez vous cet été surtout vous avez des lacunes:les premiers 8 jours sont fondamentaux pour mettre au pli infirmières secrétaires et jeunes assistants, sinon quand c'est mouillé ,que le malade mange vous avez toujours du travail ailleurs

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  2. C'est marrant car je ne suis pas du tout soignant (pour l'instant) et lorsque mon interne de fiancée me parle de ses situations à l'hôpital (elle est pédiatre en plus, alors le volet famille...) je lui refourgue peu ou prou les mêmes pistes et arguments, tirés de mes expériences et compétences dans mon métier actuel. Comme quoi... Rationalists' gonna rationalise.

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  3. Je me souviens de mon 1er vrai NON symbolique à l'hopital...
    Juste avant l'internat, on était pendant un mois "super-externe". Une sorte de petit échauffement avant de faire le grand, où on faisait tout comme un interne mais avec 2 patients au lieu de 12.
    J'étais en pneumologie, et je m'occupais de ce patient qui avait une pancréatite. Oui, mais, alors, oui, d'accord, non, mais c'est parce que comme il avait un épanchement pleural, avec un DRAIN, et ben il devait être en pneumo parce que les infirmières gèrent bien le matériel. Bon. Ca se discute (grave). Toujours est-il que j'étais bien démunie en vrai... d'autant plus que mon chef était totalement dépressif, et totalement absent. Je me souviens de dialogues sur-réalistes du type "j'ai besoin de toi" "t'as qu'à faire ça" "je l'ai déjà fait" "oui, fais le, et après si t'as besoin tu me rappelles hein?" "oui, ben, justement, là je t'appelle" "d'accord, bon, ben, tu me rappelles si t'as besoin hein?" n'importe quoi.
    Je galérais avec ce patient qui jaunissait de jour en jour. J'appelais en gastro, bien sûr, où on m'envoyait bouler avec mon statut d'externe, en me conseillant de demander à mon propre chef. J'ai appris, sur cette affaire, à être gentille/convaincante, à harceler, à me prostituer, pour qu'enfin ENFIN un gastro vienne m'aider, parce que la sonde naso-gastrique c'était insuffisant, c'est tout.
    Dans cet intervalle, la famille me demandait de plus en plus de compte, que j'étais malheureusement incapable de leur rendre, tant la situation me dépassait. J'y mettais beaucoup d'énergie pourtant, et je leur disais tout ce que je pouvais, mais pas plus que ce que je savais. Avant que j'aie réussi à bouger le gastro-entérologue, la femme du patient est venue me raconter looooooonguement, qu'il avait sans doute mal aux fesses, qu'il fallait lui masser, etc. La négociation a rapidement tourné au vinaigre, oulala, ça m'a agacée: je me tords en 12000 pour qu'on le SOIGNE et elle vient me parler de massage du cul, non mais ho! C'est quoi la priorité là! J'ai fini par me raidir et à lui dire clairement que NON c'était pas l'important, et que NON je ne lui massouillerais pas les fesses ça suffit. Et je lui ai tourné le dos pour partir, fachée, sèche, comme on raccroche au nez.
    Ouch.
    Le gastro a réalisé que c'était effectivement la cata et l'a transféré en réa. (nota bene: je crois que c'est la méthode dramaqueen agaçante qui a fonctionné "je t'en suppliiiiiiiie, viens m'aideeeeeer, j'y arrive paaaaaaaaaas, steuplééééééé").
    L'histoire est presque finie. Deux jours après, les infirmières rigolent dans le poste de soin "bah c'est qui DrTruc?" Je ne suis pas loin et leur rappelle que c'est moi... snif. "T'as une visite!" C'est la famille du patient. Sa femme, émue, digne, me tend une boite de macarons, et me remercie d'avoir "fait ce qu'il fallait" pour qu'il guérisse, etc.
    C'était AUSSI mon 1er cadeau de docteur.
    Voilà.
    DrLaeti

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