vendredi 4 avril 2014

comment traiter en première intention le tremblement essentiel





C'est essentiellement compliqué

Maryse et Pierre ayant parmi vous un petit fan club en voie de constitution (j'attends d'ailleurs les t-shirt, les badges, la page officielle sur le net et un article dans Times avec une reprise sur CNN), les revoilà pour nous expliquer les tremblements essentiels.

Maryse, PUPH, MD, PhD, neurologue émérite, et Pierre, NeuroVasculaireMaisYaPasDeSotMetier sont désabusés. Après les restrictions budgétaires dont ils ont été les victimes, voilà que l'APHP leur demande de faire des consultations qui rapportent (comprendre, beaucoup plus, vu que le prix est fixe).

C'est d'autant plus difficile, que dans l'univers toute force rencontre son contraire, et que dans notre exemple, nos deux tout-puissants neurologues, régnant sur un immense cheptel d'externes, internes, assistants, PH, attachés et chercheurs sont confrontés à Jeanine, secrétaire d'accueil, surnommée « Event Horizon » car aucune technologie, ni théorie de physique quantique, n'arrive à comprendre comment elle gère les rendez-vous.

Pierre et Maryse, se retrouvent en rendez-vous avec ce que Jeanine a identifié comme étant de très probable AVC ou Pathologie inflammatoires, j'ai nommé le tremblement essentiel.


Mais chut, les lumières... Restent inchangée, les néons grésillent, et nos deux héros entrent dans leur vaste bur... Placard de consultation.




  • 'jour Maryse
  • 'jour
  • On cause des tremblements essentiels aujourd'hui ?
  • Oui, surtout, vous en fait parce que moi ça me donne la migraine.
  • Ca tombe bien , z'êtes aussi migrainologue
  • ...
  • Bon, je vois que vous n'êtes pas d'humeur. Je vais parler à votre place. Figurez-vous Maryse, que les tremblements essentiels (TE) sont une plaie qui touche presque 1% de la population, ce qui est beaucoup, puisque c'est plus que l'épilepsie (0,7%). On (pronom impersonnel donc personne) estime que cette prévalence atteint 4,5% de la population chez les plus de 65 ans et on (donc toujours personne) estime que seuls 20% ont vu un médecin et 1% sont traités.
  • ...
  • Maryse ?
  • Oui Pierre ?
  • C'est là que vous êtes supposée dire « rhalalalala ben faudrait faire mieux »
  • Sachez Pierre que je ne rhalalalale jamais, au mieux je surélève de façon à peine perceptible mon sourcil gauche, et d'autre part, ça prouve simplement que les gens vivent très bien avec, puisque je peux vous assurer, que quand ils ont un simple rhume ils colonisent les urgences dès 23h tous les soirs.
  • Ce n'est pas faux Maryse, mais sachez que cette maladie peut être handicapante, source de retrait social, voir dans certains cas de problèmes de nutrition, d'hygiène, voir de difficulté d'accès aux soins lorsque l'intensité du tremblement ne permet plus de tenir un objet, s'alimenter ou prévenir les secours.
  • Pierre, je n'ai aucune forme d'empathie donc votre lyrisme me laisse de marbre, sortez-moi plutôt de la science et des traitements.
  • Bieeeen. Je sens qu'on va bien rigoler avec vous aujourd'hui. On va donc passer rapidement sur les critères diagnostic dont l'utilité est toute relative :
- Il faut un tremblement bilatéral symétrique des mains et avant-bras, visible et persistant
- éventuellement, un tremblement du chef, mais sans postures anormales.
  • Dites donc, ils sont tout nuls vos critères, une maladie de Parkinson, pourrait tout à fait rentrer dedans !
  • Attendez Maryse, il y a surtout une longue liste de critères d'exclusion :
- pas d'autres signes neurologiques en particulier pas de dystonies
- pas de toxiques ou traitements tremorigènes (café, thé, beta mimétiques etc...)
- pas d'arguments pour un trouble psychogène
- pas de début brutal ou d'évolution rapide
- pas de voix tremblante
- pas d'hypotension orthostatique
- pas d'atteinte isolée des lèvres, de la langue, des jambes
- pas de tremblements purement posturaux.
  • Et je suis sûr que vous avez une petite échelle ou un score à bous sortir ?
  • Oui, mais non. En pratique, c'est inutile, à part pour les chercheurs qui cherchent à s'occuper.
  • Donc si je vous résume Pierre, le diagnostic est clinique chez quelqu'un qui tremble de façon symétrique sans aucun autre signe neurologique ni traitement ou pathologie qui fait trembler.
  • C'est ça. Je suis tellement heureux de voir que vous suivez mes propose Maryse !
  • Je vous le dois bien Pierre ! Ca me distrait de mails de Jeanine qui me demande si elle peut me mettre des consultations urologiques vu que ce n'est pas loin de neurologique.
  • On s'y fait, vous verrez, et puis comme elle ne travaille que de 10h08 à 11h24 et qu'il faut 35 min au système informatique pour démarrer et 48 pour s'éteindre, ça passe très vite.
  • Sauf quand ça plante !
  • Maryse, les services informatiques vous l'ont déjà dit mille fois, ce n'est pas le T07 qui plante (les moins de pas mal d'années ne peuvent même pas comprendre), c'est la cartouche qui est mal insérée. Reprenons. Les traitements qui existent sont classés en A, B, C et U.
  • Laissez mois deviner A comme AhBenOuiFautEnPrendre, B comme Bof, mais c'est mieux que rien, C comme plutôt crever et U comme Uate le phoque ?
  • Vous m'aviez habité plus de sciences, mais c'est bien résumé. Donc dans les A, on a essentiellement la PRIMIDONE et le PROPRANOLOL, dans les B, l'ATENOLOL, le SOTALOL, l'ALPRAZOLAM, le TOPIAMATE et la GABAPENTINE, dans les C le CLOZEPAM, la CLOZAPINE, le NIMODIPINE et la toxine BOTULINIQUE. Enfin dans les U, on a la CLONIDINE, l'OLANZAPINE, la TIAGABINE, la QUETIAPINE. Pour info, il y a aussi une classe X, dont on est sûr qu'elle ne marche pas : l'ACETAZOLAMIDE, l'AMAMTADINE, le LEVETIRACETAM, la 3-4 DIAMINOPURIDEN, la MIRTAZAPINE et le VERAPAMIL.
  • Zzzzzzzzzzzzzz, rezzzzzzzzz, snorlf, zzzzzzzzzzz
  • MARYSE !
  • Oui Pierre ?
  • VOUS DORMEZ !
  • Pas du tout, Pierre mais me sortir comme ça vos connaissances en D.C.I. provoquent chez moi un intérêt proche de celui de la contemplation des illustrations de couverture de PRESCRIRE et...
  • Ça va, j'ai compris, je vais aller à l'essentiel, vous devez en retenir deux :
- La PROPRANOLOL : 70% de diminution de l'amplitude du tremblement chez environ 50% des patients. L'efficacité tend à diminuer avec le temps par un phénomène de tolérance qui apparait chez 15% des patients. Les effets secondaires sont ceux des betas bloquantes : bradycardie, hypotension orthostatique et dysfonction érectile. Es posologies initiales sont de 30 à 60mg/ jouir pour une dose efficace entre 60 et 240mg/jour.

- La PRIMIDONE : 60% de diminution de l'amplitude du tremblement chez environ 50% des patients au bout de 6 semaines. Les effets secondaires, en particulier, les vertiges, nausées, voir malaises ataxie et confusion, limitent son emploi. Une dose de 100 à 150mg par jour est suffisante, au-delà mieux vaut changer de classe.
  • Et si ça ne marche pas ?
  • Dans ce cas les neurologues qui ont l'habitude (de se mouiller le doigt) essaieront les classe B avec une efficacité variable entre 25 et 45% de réduction de l'amplitude du tremblement.
  • Et si ça ne marche pas ?
  • Vous...vous répétez Maryse !
  • Oui je sais mais c'est parce que je vous connais et que je suis certaines qu'en bon neurovasculaire vous allez me sortir des options thérapeutiques d'un exotisme baroque !
  • Ah, puisque vous me tendez la perche ! Parlons-en ! Dans les cas extrêmes, on peut proposer dans le cadre de recherches, de la chirurgie stéréotaxique et la stimulation cérébrale profonde !
  • Et ça marche ?
  • Moins bien chez l'humain que chez le ragondin, mais on y travaille !
  • Et sinon vous n'avez pas encore plus surréaliste,
  • Si si, de la radiothérapie gamma knife avec une thalamotomy dans une étude chez 11 patients récusés pour la chirurgie, sans sujets contrôles.
  • Et ça marche ?
  • Pas du tout ! Une pure merveille de neuroscience appliquée.
  • ...
  • Ben quoi ?
  • ...
  • Nan, mais faillait essayer !
  • ...
  • Ils n'ont pas dit non Maryse
  • ...
  • Bon, je reconnais que la probabilité que mamie dise non à la phrase : « Dites donc Mame Michu, ça vous dirait qu'on essaye un peu de gamma knife pour une tahlamotomie de 140 Gy concentrée sur 4mm ? Je pense que ça vous aiderait pour aligner les jetons du bingo sur votre petit carton... » est faible car ce n'est pas forcément très compréhensible.
  • Ecoutez Pierre, je vous propose d'en rester au PROPRANOLOL et à la PRIMIDONE, et de laisser nos lecteurs méditer plus tard sur la notion de consentement éclairé.
  • Très bien Maryse, mais sachez que 140 Gy ça éclaire très fort, ça rend fluo même.
Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :


1 commentaire:

  1. un peu osé de parler de "jouir" du Propranolol, avec la dysfonction érectile sus-citée ...

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