lundi 14 avril 2014

cas clinique 042014 - un fainéant fou.



Voici le cas clinique d'avril. Je vous rappelle que c'est un cas réel, et que les infos que je vous donne sont celles du dossier médical avec ses incertitudes et ses imprécisions. Il est un peu différent des précédents dans la mesure où je ne vous donne pas le diagnostic à la fin. Il est facile si vous trouvez le diagnostic. Cependant même si vous séchez, les questions 3, 4, 5 et 6 ne devraient pas vous poser de problème.
Monsieur XY, 42 ans, ne vas pas bien. Remarquez que ceci n'a rien d'inhabituel, puisque son médecin traitant, qui le suit depuis 3 ans ne l'a jamais connu en forme. Il s'est toujours décrit comme fatigué, ce qui a conduit à un absentéisme important ayant abouti à un licenciement il y a trois mois. Il n'a aucun antécédent, et ne s'est jamais plaint de troubles dépressifs ou d'idées tristes. De plus, depuis 3 ans, son médecin n'a constaté aucune anomalie à l'examen et les bilans biologiques de débrouillage n'ont rien montré d'anormal. Pour résumer la situation, monsieur XY dit ne rien pouvoir faire, alors qu'à l'évidence il subvient très bien à ses besoins et que ses examens cliniques et biologiques sont normaux. Il n'y a aucune notion d'aggravation ou de fluctuation de cette fatigue et son médecin traitant s'interroge clairement sur l'origine organique du trouble.

Son licenciement a modifié les choses. Il se dit anxieux, ne voyant pas quel autre emploi il pourrait trouver, et son médecin se pose la question de troubles psychiatriques, car sous des idées tristes, il y a clairement un discours persécuté : monsieur XY, accuse la société de ne pas le comprendre, et dit que son ex patron n'a rien fait pour lui laisser une seconde (en pratique, une quarante cinquième) chance.

Le médecin traitant de Monsieur XY, sur les conseils d’un psychiatre commence par lui prescrire une association de benzodiazépines (SERESTA) et d'IRS (PROZAC) [rappelez vous que ce cas date des années 2000]. Après une semaine de traitement, les choses se sont dégradées. Monsieur XY ne sort plus de son lit et prétend que son médecin tente de l'empoisonner, et qu'il est « de mèche avec son ex patron pour le faire taire ». Pour éviter d'envenimer la situation, c'est l'associé du médecin traitant de Monsieur XY qui va le voir chez lui. Il est surpris de le trouver à 9 heures du matin, dans son jardin au soleil, visiblement en forme. Son examen clinique ne met en évidence aucune anomalie. Le discours est franchement paranoïaque, Monsieur XY ; affirmant que le fait que son médecin traitant habituel ne soit pas venu est une preuve de sa culpabilité. Il avoue d'ailleurs avoir arrêté le traitement prescrit après trois jours.

Après une discussion quelque peu tendue, et l'inquiétude de l'entourage, monsieur XY est admis en HDT au CHS local ( !). A son arrivée il est dans l'opposition et la révolte, agressant physiquement une infirmière. Il est contentionné et traité en urgence par du NOZINAN.

Le lendemain matin, l'interne de psy et le senior, retrouvent monsieur XY affalé sur son lit, hypotone et quelque peu... bleu. Il est transféré vers l'hôpital le plus proche pour prise en charge. Cliniquement, il est... hypotone, a des troubles de la déglutition, et désature à 74% de SaO2. A son arrivée aux urgences, un diagnostic d'AVC du tronc est évoqué. Il bénéficie d'un scan et d'un angio scan en urgence qui sont tous deux normaux [2000, pas d'IRM immédiate]. Le bilan biologique d'entrée ne retrouve aucune anomalie. Deux heures après le scanner, son état s'aggrave, avec une saturation qui tombe à 63% malgré l'oxygénation au masque haute concentration. Il est transféré en réanimation, sédaté, intubé, ventilé.

Après trois jours de réa est des bilans biologiques... de réanimation, rien ne permet d'expliquer son état. Cependant, il est impossible de le sevrer de sa ventilation. Les pneumos, bien embêtés, n'ont pas d'explication géniale à proposer, mais après pas mal de réflexion, aboutissent à la conclusion que cette insuffisance respiratoire est d'origine centrale.

Les neuros sont alors contactés. Bien embêtés, ils expliquent avec leurs petits mots à eux, qu'un examen neuros clinique ou E.N.M.G., sur un patient sédaté, intubé, ventilé... ce n'est pas possible. L'interniste est contacté à son tour. Comme tout bon interniste il propose de doser tout ce que la science médicale est capable de doser et de faire un scanner thoraco abdo pelvien et une IRM cérébrale, pour pouvoir commence à réfléchir. La bio ne montre rien de plus, l'IRM non plus (et élimine au passage un AVC). Le scan met en évidence une tumeur intra thoracique, extra-pulmonaire. La tumeur fait 0,5 cm sur 1 cm. Pour diverses raisons, que le dossier ne précise pas, le patient est transféré dans un CHU pour biopsie.

L'analyse de la tumeur permet de faire le diagnostic, par ailleurs évident à posteriori. Le patient est traité et va beaucoup mieux. Il a depuis changé de région et est suivi dans notre service, avec un traitement chronique.

1/ quel est le diagnostic « évident » à posteriori ?
2/ que penser du premier traitement prescrit par le médecin traitant ?
3/ que penser du traitement au CHS ?
4/ que penser du diagnostic d'AVC du tronc fait aux urgences ?
5/ comment expliquer la poursuite de l'aggravation aux urgences ?
6/ que penser de mon collègue neurologue qui n'a pas eu d'idée géniale (je le connais alors pas de critique gratuite) ?
7/ quelle tumeur a ce patient ?
8/ est-il normal qu'il ait toujours besoin d'un traitement ?
9/ est ce qu'il y a un truc auquel on doit toujours faire gaffe chez lui ?

RÉPONSES - En tout cas les miennes, sachant que si vous êtes attentifs, dans les commentaires vous trouverez d'excellentes version plus complètes.


1/ quel est le diagnostic « évident » à posteriori ?


Une myasthénie - c’est l'intérêt principal de ce dossier. On présente souvent la myasthénie comme un maladie d’installation rapide, avec des symptômes évident comme un ptôsis ou une diplopie. Ce tableau se voit dans 50% à 60% des cas. Ça laisse la place à 40%-50% de cas atypiques, ce qui avec une incidence de 1 pour 100 00 représente 3000 cas atypiques en France. Le problème de cette maladie est que tout le monde connaît son nom, mais peu en on déjà vu une. Il existe donc un retard diagnostic important, et ce d’autant plus que dans les formes non caricaturales, les plaintes sont banales. Monsieur XX est fatigué, mais uniquement après une activité, et pas assez pour être physiquement handicapé. Il est probable, qu’en l’absence d’administration de traitement, le diagnostic aurait encore traîne quelque temps, aggravant encore sa désinsertion sociale. Sur ce, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas écrit : unité de se jeter sur les dosages d’anticorps chez tous les fatigués chroniques. Par contre, il faut y penser chez les patients fatigués, fatigables, entre 15 et 30 ans ou entre 60 et 75 ans, sans terrain dépressif, ni autre pathologie évidente (pathologie cardiaque ou respiratoire principalement).

2/ que penser du premier traitement prescrit par le médecin traitant ?

Si vous lisez dans les commentaires, la réponse de dzb17, je suis d’accord avec lui. Très concrètement, ce patient avec un examen normal et stable depuis 3 ans, est dans un contexte de stress. De mes souvenirs d’interne, je pense que le traitement était celui qui était recommandé à l’époque. A posteriori, la prescription de benzos était inadapté mais a “permis” en quelque sorte de révéler la myasthénie. Cyniquement, on pourrait dire que même si ce n’était pas une bonne thérapeutique, les conséquences ne sont pas si délétères que ça pour le patient.

3/ que penser du traitement au C.H.S. ?

J’ai fait des gardes en C.H.S., et je sais ce que c’est d’affronter un individus en furie et agressif, quel que soit le motif de cette furie et de cette agressivité. Sur Twitter, un certain nombre de non médecins se sont émus, en s’interrogeant sur l’absence de tentative de dialogue, qui aurait peut être permis de se passer de neuroleptiques. Les mêmes assurent comprendre la réaction d’un individu stressé (vient d’être licencié), excédé (il est fatigable, personne ne le croit, son médecin lui donne des médicaments qui l’aggravent, un autre médecin le fait hospitaliser contre son gré, etc..). Malgré ces remarques, je reste fidèle à Asimov, en pensant que la violence est le dernier refuge de l'incompétence, et que rien ne peut la justifier (je sens que les trolls anti psy vont se réveiller). La prescription du C.H.S. me semble donc licite. Il n’en reste pas moins, qu’il s’agit de NOZINAN et que, pas de bol, c’est un des neuroleptiques qui aggrave le plus la myasthénie. L’utilisation d’une autre molécule, moins sédative aurait à mon avis donné d’aussi bon résultats, tout en diminuant le risque. De nos jours, du RISPERDAL aurait fait l’affaire.

4/ que penser du diagnostic d'AVC du tronc fait aux urgences ?

le gros mythe de l’AVC du tronc qui donne des troubles de la conscience et respiratoire sans troubles moteurs ou sensitif est…. pas un mythe. C’est un piège dans lequel tous les neurologies sont tombés au moins une fois. Ces AVC sont d’une rareté proche de celle du sandwich SNCF à base d’aliment pour humains, mais ils existent. Ils correspondent à des infarctus sélectif de l’aire réticulée ascendante, qui se trouve dans la partie antérieur du tronc, est qui est un centre de l'éveil. C’est une structure archaïque, présente dans chez toute les formes de vie qui sont éveillées, et qui par conséquent est proche de toutes les autres structures archaïques comme les centre respiratoires. L’imagerie était donc indiquée, y compris l’injection iodée, qui est pourtant dans ce cas, la 3 ème classe de produits formellement contre indiqués dans la myasthénie pares les benzos et les neuroleptiques.

5/ comment expliquer la poursuite de l'aggravation aux urgences ?

L’iode ! - on (nous les neuros par exemple) oublie souvent que dans la myasthénie, il n’y a pas que les médicaments qui peuvent aggraver les troubles. De façon générale : pas de beta bloquants, pas de sédatifs (benzo, neuroleptiques, hypotoniques), pas de médicaments dépresseurs respiratoires ou cardiaques et attentions avc les antibiotiques. La liste détaillée est dans le VIDAL

6/ que penser de mon collègue neurologue qui n'a pas eu d'idée géniale (je le connais alors pas de critique gratuite) ?

Question idéal pour rappeler un élément essentiel : l’examen neurologique est un examen fonctionnel qui nécessite la conscience et la participation du patient. Faire taper à coup de marteau trois pauvre tendons par un neuro chez un patient sédaté, intubé, ventilé, n’a aucune autre utilité que faire chuter l’anxiété des réa. Mais, comme me l’ont fait remarquer certains sur Twitter, pourquoi ne pas avoir fait un EMG ? On aurait pu voir le décrément et faire le diagnostic ?! Pour ceux là, je vous rappelle que c’est un ENMG et que j’y tiens. Et que d’autre part, quand vous êtes intubé, sédaté, c’est tout le système neuro musculaire qui l’est ! Du coup la fiabilité de l’ENMG est douteuse et l’examen peut passer complètement à côté du diag.

7/ quelle tumeur a ce patient ?

Intra thoracique et extra pulmonaire avec une myasthénie : un thymome.

8/ est-il normal qu'il ait toujours besoin d'un traitement ?

Oui. La rémission d’une myasthénie après thymomectomie n’est, au mieux que de 60%, même si 80% des patients ont une amélioration de leur symptômes.

9/ est ce qu'il y a un truc auquel on doit toujours faire gaffe chez lui ?

Les médicaments contre indiqués - pour faire simple, il faut lui remettre une carte dont voici le modèle et qui disponible auprès de l’AFM.


http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/myasthenie_soins.pdf
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/myasthenie_info.pdf

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Le système nerveux périphérique




8 commentaires:

  1. Merci pour ce nouveau cas clinique!
    Voici mes réponses pas très développées par manque de temps.

    1/ Syndrome paranéoplasique de Lambert-Eaton 

    2/ Aggravation des symptômes par la prise de benzodiazépines (myorelaxantes)

    3/ Aggravation des symptomes et apparition d'une dysautonomie

    4/ AVC du tronc peut-être évoqué devant les troubles de déglutition mais il y aurait d'autres signes : hémianesthésie faciale, hémianesthésie thermo-algique controlatérale, un syndrome vestibulaire ou cérébelleux (mais vu son état ces paramètres étaient sans doutes compliqués à évaluer)

    5/ Poursuite de l'aggravation aux urgences : pas trop d'idée, les traitements donnés au CHS continuent sans doutes à faire effet ?

    6/ On ne peut pas être toujours génial, même en étant neurologue

    7/ cancer broncho pulmonaire à petites cellules

    8/ oui car tant que le cancer est actif le syndrome paranéoplasique persiste (et vu le pronostic du CBPC, il est très peu probable qu'il entre en rémission)

    9/ l'apparition d'une dysautonomie ? Surveiller l'apparition d'autres syndromes paranéoplsiques : SIADH, sécrétion ectopique d'ACTH...

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  2. Je vais essayer de répondre du haut de ma fin de D4, on se moque pas :)

    1/ L'association d'une tumeur et d'un tableau pseudo-psychotique avec troubles du comportement ça me ferait évoquer une encéphalite paranéoplasique (encéphalite limbique ? Anti-NMDAR ? Je ne connais que ces deux là)

    2/ Le traitement par BZD ne me paraît pas aberrant étant donné l'anxiété importante du patient. En revanche je ne trouve pas vraiment de symptômes évocateurs d'un vrai syndrome dépressif qui justifierait l'emploi d'un IRS, ni d'un trouble anxieux. Par ailleurs je pense qu'il aurait fallu s'acharner à éliminer l'organicité avant de se reposer sur un diagnostic psychiatrique (mais après c'est très facile de le dire a posteriori, et c'est surtout parce que je suis à 2 mois de l'ecn que j'ai ce réflexe, pas sur que j'y penserais dans la vraie vie). Enfin, si on reste sur une note psy, la présence d'éléments interprétatifs avec thème de persécution aurait mérité de creuser un peu l'examen à la recherche d'un syndrome délirant qui aurait relevé d'un traitement antipsychotique plutôt qu'antidépresseur.

    3/De ce qu'on m'a appris, il vaut mieux hospitaliser les patients ayant un délire paranoïaque en HO plutôt qu'en HDT pour éviter de désigner un "tiers persécuteur". Sur le plan du traitement médicamenteux, j'ai pas trop d'idée. J'aurais tendance à dire que c'est un traitement logique vu qu'on évoquait à ce moment le diagnostic de psychose aiguë d'autant plus que les effets sédatifs permettent de contrôler l'agitation. Mais ça ne règle pas le problème de l'étiologie.

    4/ Le tableau clinique me paraît un peu pauvre pour évoquer un AVC du tronc (pas d'atteinte des noyaux des paires crâniennes en dehors d'un éventuel IX/X, pas d'atteinte des voies longues...). Je ne sais pas si l'hypotonie est évocatrice d'une atteinte du tronc. J'aurais tendance à dire non mais c'est du pifomètre :)

    5/ S'il s'agit de troubles ventilatoires centraux, ça me paraît normal que le patient s'aggrave sous O2, vu que c'est un problème de pompe et pas d'échangeur. On aura beau lui administrer tout l'O2 qu'on veut, s'il n'inspire rien ça ne servira à rien non ? Du coup, c'est également logique que l'intubation rattrape le coup.

    6/ Si j'avais à la place de ce neurologue je n'aurais certainement pas pensé au diagnostic (à supposer que j'ai le bon diagnostic) parce que
    A-Le problème évoqué par ceux qui me demandent l'avis est avant tout celui de l'étiologie d'une hypoventilation centrale, pas celui de l'étiologie d'un tableau délirant aigu.
    B-Dans le contexte de réanimation, le côté psychiatrique du tableau peut vite passer en second plan alors qu'il est indispensable au diagnostic (en tout cas c'est ce qui m'a fait évoquer mon hypothèse à la question 1)
    C-C'est quand même pas fréquent
    D-Le patient n'a pas de cancer connu qui aurait pointé vers un syndrome paranéoplasique
    E-J'aurais d'abord attendu d'avoir une IRM normale avant d'évoquer ce diagnostic

    7/J'ai deux hypothèses, un thymome ou une métastase médiastinale d'une tumeur germinale du testicule

    8 et 9 / J'en ai aucune idée

    Voilà j'ai hate d'avoir la réponse !

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  3. oups la tumeur EXTRA pulmonaire....bon et ba je dis tout pareil sauf le diag (du coup myasthénie auto-immune) et la surveillance des syndromes paranéoplasiques à la fin...Ca m'apprendra à bien lire les énoncés. C'est pour ca que le patient va bien aussi je trouvais ça louche...#GameOver

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  4. Mince mon commentaire s'est crashé, je refais une version rapide:
    1/ myasthénie. (Fatigabilité a l'effort, aggravé par bzd, crise myasthenique avec hypotonie trouble de déglutition....)
    2/ la bzd a aggravé la myasthénie. Il n'y avait pas de sd dépressif initial. Il aurait sans doute fallu faire un bilan avant
    3/sans doute adapté a un état d'agitation + délire. Neuroleptique sédatif....mais je n'y connais pas grand chose.
    4/ ça n'explique pas le tableau: I respi aigu sur quoi? Hypotonie? Ou sont les atteintes de paires crâniennes.....bref, ça colle pas, et quand ça colle pas, faut chercher autre chose.
    5/le nozinan agit encore? 1/2 vie longue... Il continue sa crise myasthenique
    6/ pas facile d'arriver après la bataille, sur un patient ventile sedaté..
    7/ easy! Un thymome probablement peu agressif (genre A) car près petit mais c'est l'AP qui le dira. C'est une tumeur intra thoracique et extra pulmonaire ;)
    8/ oui, il n'est pas forcément guéri de sa myasthénie après l'ablation du thymome. D'où un traitement.
    9/ tripotee de médicament CI

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  5. 1/ quel est le diagnostic « évident » à posteriori ?
    Myasthénie

    2/ que penser du premier traitement prescrit par le médecin traitant ?
    Dépresseur respiratoire dans un contexte de myasthénie où il est normalement CI. D'où la paranoia devant l'aggravation des symptômes (?) et amélioration à l'arrêt de celui ci.

    3/ que penser du traitement au CHS ?
    traitement par neuroleptique que je présume sédatif, risque de dépresseur respiratoire également donc, avec myasthénie, a joué le rôle de facteur déclenchant : crise myasthénique généralisée avec atteinte respiratoire grave

    4/ que penser du diagnostic d'AVC du tronc fait aux urgences ?
    Diagnostic différentiel de la crise myathénique généralisée avec dépression respiratoire. Les signes du faciès ( ptose de la paupière), les troubles de la déglutition, etc pouvaient peut être faire penser à une atteinte des nerfs craniens intrabulbaire

    5/ comment expliquer la poursuite de l'aggravation aux urgences ?
    Epuisement des muscles ventilatoires, donc hypoventilation, avec hypoxémie, hypercapnie, dont l'oxygénothérapie seule n'est pas un traitement. Nécessite de traitement étiologique et de VMI (troubles de la conscience) pour favoriser la mécanique ventilatoire.

    6/ que penser de mon collègue neurologue qui n'a pas eu d'idée géniale (je le connais alors pas de critique gratuite) ?
    NSP :D . Je dirais que si c'est bien une myasthénie, la masse médiastinale à la fin aide +++ alors sans, je ne sais pas...

    7/ quelle tumeur à ce patient ?
    Thymome

    8/ est-il normal qu'il ait toujours besoin d'un traitement ?
    Oui, maladie auto immune chronique. Le thymome n'est qu'une pathologie associée. Pour le ttt de fond de mémoire c'est corticoides et anticholinesterasiques mais pas sure sure...

    9/ est ce qu'il y a un truc auquel on doit toujours faire gaffe chez lui ?
    Automédication ?

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  6. 1/ quel est le diagnostic « évident » à posteriori ?


    A posteriori, on pense à un syndrome myasthénique (clinique avec troubles de la déglutition, atonie, asthénie, troubles respiratoires) secondaire à un thymome.
    Stade IIB d’abord, puis stade III, de la classification d’Osserman, avec la crise myasthénique au CHS.


    2/ que penser du premier traitement prescrit par le médecin traitant ?

    Le traitement est inadapté, mais la myasthénie est fréquemment confondue avec une maladie psychosomatique ou un trouble psychiatrique.
    Or les Benzodiazépines (Seresta) sont contre-indiqués dans la myasthénie (effet anticholinergique, aggravant la myasthénie, liée initialement à une diminution du nombre de récepteurs de l’Ach fonctionnels de la jonction neuromusculaire et ainsi de la transmission neuromusculaire)

    3/ que penser du traitement au CHS ?

    Le traitement par Nozinan (neuroleptique phénothiazines) poursuit l’erreur diagnostique associant les troubles somatiques et le discours paranoïaque à une maladie psychiatrique.
    Or, le Nozinan est également contre-indiqué dans la myasthénie en raison de ses propriétés anticholinergiques (voir question précédente). Donc 2e médicament contre-indiqués = escalade = aggravation du syndrome myasthénique.

    4/ que penser du diagnostic d'AVC du tronc fait aux urgences ?

    Nouvelle erreur diagnostique mais probablement à expliquer par la gravité d’un AVC du bulbe, rendant l’évocation du diagnostic nécessaire ?
    Dans les signes non spécifiques on retrouverait les troubles respiratoires et les troubles de la conscience. Par ailleurs, au niveau bulbaire, avec le syndrome de Wallenberg, on retrouve aussi la dysphagie.

    5/ comment expliquer la poursuite de l'aggravation aux urgences ?

    Arrêt du traitement/dernière prise ?
    Injection de produit de contraste ? Cela expliquerait l’aggravation par un 3e produit contre-indiqué dans la myasthénie.
    Le patient est vraisemblablement en crise myasthénique sévère

    6/ que penser de mon collègue neurologue qui n'a pas eu d'idée géniale (je le connais alors pas de critique gratuite) ?

    Contexte difficile de la réanimation, patient intubé/ventilé + scanner précédemment sans anomalie. + Evocation d’une origine centrale sans penser à la myasthénie d’origine thymique, pour laquelle il aurait fallu faire un scanner thoracique.
    Il est d’ailleurs étonnant que les pneumologues/réa/neuro n’aient pas demandé ni radio de thorax ni scanner thoracique compte tenu des problèmes ventilatoires/ troubles de la déglutition/ troubles de conscience.

    Le diagnostic de crise myasthénique aurait pu être évoqué par l’absence d’amélioration lors de la réanimation (difficulté au sevrage respiratoire)


    7/ quelle tumeur à ce patient ?


    Compte tenu de la localisation extrapulmonaire, mais intrathoracique, il s’agit très certainement d’un thymome qui expose les patients à des crises myasthéniques sévères, comme ce qu’a eu ce patient.


    8/ est-il normal qu'il ait toujours besoin d'un traitement ?

    Oui, car il s’agit d’une maladie auto-immune et que le traitement symptomatique, visant à améliorer la transmission neuromusculaire n’est pas suffisant :

    Au stade III, il y a un traitement en aigu (échanges plasmatiques) et l’association à plus long terme corticoïdes-immunosuppresseurs (donc des traitements qui ont une efficacité à long terme : 3 à 6 mois). Puis une thymectomie éventuelle à distance, qui nécessite encore un certain temps avant d’être efficace (1 an et demi ?)

    9/ est ce qu'il y a un truc auquel on doit toujours faire gaffe chez lui ?

    Port d’une carte indiquant la maladie, l’hôpital où il est suivi
    Liste des médicaments contre-indiqués avec éducation thérapeutique du patient pour les signes de surdosage/ signes d’alarme/ précaution d’emploi des immunosuppresseurs/corticoïdes devant le risque infectieux (+ vaccination vs grippe/pneumocoque ?)
    Amélioration des symptômes neuropsychiques ? Faire attention au stress (car c’est un facteur de crise myasthénique ?

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  7. 1ere partie
    1) j'ai 2 hypothèses diagnostiques dont la 1ère est ma préférée : sd myasthénique de lambert eaton (sur arg positifs de fatigue/fatigabilté, arg de fréquence, de terrain, aggravation avec NLP, bilan normaux, nécessité de ventilation contrôlée après s’être enfoncé sous NLP, tumeur intrathoracique à histo (non connue) éclairante (K pulm à petite cellules ? ) ; arg négatifs : les spé neuro, pneumo, réa et internistes sont passés à coté...) et sarcoidose (sur arg positif de fatigue/fatigabilité, arg de terrain et fréquence, notion de bio normale (a t on cherché lymphopénie, calcémie... en mg en débrouillage ?),, notion d'insuffisance respi aigue (mais arg négatif pas de lésion sauf une centimétrique généralement pas celles vues et qui sont problématiques dans ce cas de figure)
    Je vais rester sur myasthénie. Je suis orienté pas une préférence par concordance d'un plus grand nombre de signes en faveur et l'orientation des question s suivantes notamment la dernière, et les éléments contextuels présentés pour ce cas notamment le fait que souvent ces patients sont présentés aux neuros.

    2) En MG, je pense que nous n'allons pas voir les choses de la même façon. Je suppose que tu veux qu'on discute ici du ttt par BZD et IRS. Je le ferai juste après. Toutefois, puisque je ne suis pas dans un mode hospitalier/ECN pour répondre, je commenterais plus volontiers ce qui fut le 1er ttt du mg c'est à dire celui qui fut celui des 3 ères années avant l'association bzd et irs. Je pense que cette période fut une période de ttt non médicamenteux, de wait and see. Et je trouve qu'il a eu raison, au vu des éléments connus. Pour ce qui est des ttt neuro psy introduits ensuite, sur avis du psy, c'est pas simple. Dans le cadre d'une prise en charge à postériori, avec recul diagnostique, c'est évident que ces ttt et notamment la benzo, étaient inadaptés. Par contre, dans le cadre de la prise en charge prospective avec une présentation bâtarde symptomatique du pt de vue psy et ayant écarté une organicité ce traitement se discute et semble légitime à essayer (compte tenu de ce qui se faisait à l'époque) au moins en guise de test thérapeutique. Son échec nous enseigne une partie des éléments qui nous permettent d'avancer par la suite. Pour ce qui est de l'HDT, si elle est clairement hors cadre et wtf à postériori mais elle est logique du point de vue du mg du moment. En effet, le patient présentait alors clairement des signes nécessitant une hospitalisation (plus possibilité de le gérer sereinement en ville) avec des signes psy de 1er plan et non compliant. D'expérience, l'envoi vers un SAU classique aboutit soit à une sortie avec majo du ttt soit hospit en CHS.
    Du pt de vue du mg, je dirais que même si on a manqué une pose précoce de diagnostic, il a tout de même bénéficié d'un suivi au long cours et d'une orientation thérapeutique adaptée au moment. Difficile, au delà d'aller plus loin dans l'analyse sur son implication et son approche.

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  8. 2eme partie
    3 ) Traitement classique du patient agité entré dans le cadre d'une HDT. Les psy ne suspectent absolument aucune organicité, présumée absolument écartée en amont donc attaquen t fort pour contenir le patient (cntention physique et mécanique). La mise sous NLP est à postériori un test thérapeutique et nous donnedes éléments de compréhension de la suite.
    4 ) C'est un diagnostic différentiel à évoquer devant ce tableau, avec la myasthénie.
    5 ) La cause de la défaillance n'est pas corrigée malgré les ttt mis en oeuvre, il faut plus qu'un simple masque pour pallier à son insuffisance respi.
    6 ) Je ne sais pas, pas plus que je ne sais quoi penser de l'attitude de l'interniste.
    7 ) CBP à petite cellules
    8 ) Si la tumeur est bel et bien d'origine paranéoplasique, alors l'ablation de la tumeur est curative. Donc je dirais non.
    9 ) Oui, l'évolution de son cancer, de son sd paranéoplasique et puis éviter médiacments contre indiqués pour la myasthénie D-pénicillamine, curarisants, antibiotiques du groupe des aminosides, colimycine, bacitracine, polymyxine et cycline injectable, bêtabloquants même locaux, phénytoïne, diphényl-hydantoïne, triméthadione, dantrolène, quinine, quinidine, chloroquine, procaïnamide.

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