dimanche 20 mai 2018

critères SEP 2017, le flou de précision.



Le 18 juin est une date très symbolique. Bien évidemment spontanément tout le monde pense à la date de naissance de Charles Louis Alphonse Laveran, prix Nobel de médecine pour sa découverte du protozoaire du paludisme, mais c'est également la date à laquelle sur ce blog j'avais écrit il y a quatre ans le texte suivant : c'est quand qu'on est malade - une brève histoire de critères SEP.

(notez au passage l'effondrement grammatical depuis les textes de Laveran).

Pour les très curieux ce texte est toujours disponible ici, et reste valable pour décrire l'évolution des critères permettant d'affirmer le diagnostic de SEP, jusqu'en 2014. Pour les non curieux, voici l'introduction de ce texte :
La nature est nulle. Malgré ses millions d'années, elle est incapable de comprendre la médecine. La conséquence de cette ignorance est navrante : chaque année l'humanité forme des milliers de médecins qui se donnent la peine d'apprendre un somme considérable de savoirs, tout ça pour que la nature persiste à faire des malades qui ne sont pas comme dans les bouquins.
Non seulement, elle est nulle, mais elle est incapable de comprendre des choses aussi élémentaires qu'un "début", "une fin", voire même des notions aussi simples que « oui » et « non ». Bref, la nature a un QI de méduse. Les choses ne seraient pas si graves (après tout les méduses sont très heureuses dans leur ignorance crasse), si la stupidité de mère Nature n'avait pas de conséquences sur des gens bien réels.
Ce texte avait pour objectif de faire un point sur la difficulté à définir une maladie avec des critères précis, alors que dans la réalité, je me cite :" il y a un continuum parfaitement linéaire entre le moment ou quelques lymphocytes s'énervent tous seuls dans leur coin, et l'apparition des troubles neurologiques moteurs irréversibles".

Nous sommes quatre ans plus tard, de nouveaux nouveaux critères sont apparus, et je me suis dit qu'il pouvait être utile de refaire un point complet, 


Un point complet non pas parce que je ne sais pas quoi faire de mes journées, mais parce qu'il est de plus en plus difficile pour certains de savoir se positionner entre :
  • des patients qui pour de multiples raisons (essentiellement des internet et les réseaux sociaux) veulent à la fois savoir le plus vite possible s'ils sont malades tout en n'ayant pas d'examens complémentaires, 
  • des associations qui n'ont aucun lien avec la neurologie (comme les anti vaccins) qui voient des SEP partout,
  • des laboratoires qui parfois tiennent des discours incitant à des prescriptions ultra précoce,
  • et la sécurité sociale qui voudrait des prescriptions ultra tardives. 
Mais commençons par le commencement.

En neurologie, commencer par le commencement signifie regarder ce qu'a dit il y'a plus de 150 ans Jean-Martin Charcot, père de toute chose, inventeur de la neurologie (et de sa branche cadette et ludique qu'est psychiatrie). Même si vous ne lisez pas à haute voix, sachez que le nom de Charcot doit être prononcé avec une déférence extrême, et que les termes descriptifs : "père de tout chose" font entièrement partie de son nom (on pourrait dire que c'est son prédicat).

Jean-Martin Charcot a découvert et défini la sclérose en plaque (SEP) dans les années 1868 (le 14 mars) - (et pour vous monter la perversité des neurologues, sachez que la SEP est la vraie "maladie de Charcot", alors que personne ne la nomme "maladie de Charcot" pour la bonne et simple raison qu'il existe déjà une "maladie de Charcot'" également découverte par Charcot, et qui est la sclérose latérale amyotrophique (qui bien évidement n'a rien à voir).

Jean-Martin Charcot a donc dit ceci : la sclérose en plaque est une maladie démyélinisante. Bien plus tard, ses successeurs ont rajouté : "qui se définit par la survenue de deux épisode neurologiques déficitaires distincts dans deux territoires différents". Pour me citer une nouvelle fois, à l'époque de Charcot : " Peu importait que deux AVC puissent rentrer dans cette définition, de toute façon le traitement était le même : un voyage à Lourdes".

Avec l'apparition des traitements, le besoin de quelque chose de plus précis s'est fait sentir. Et c'est là que ça devient très subtile.

Alors on va essayer de décomposer le raisonnement.

Les traitements de la SEP, même en 2018, n'agissent de façon efficace qu'en début de maladie. L'enjeu n'est donc pas de faire le diagnostic de SEP, mais de faire le diagnostic d'un état dont le risque de se transformer en SEP est tel, qu'il est licite en terme de balance bénéfice / risque, de proposer un traitement (un diagnostic de risque justifiant d'un traitement !). Pour le formuler autrement, l'enjeu est de ne pas traiter trop tard, tout en ne traitant pas trop tôt.
Et cet enjeu est d'autant plus important que la nature des traitements et leur coût viennent influencer cette réflexion.

Là encore on va prendre le temps de décomposer le raisonnement.
  • Si vous avez une hypertension artérielle, prendre un antihypertenseur est plutôt une bonne chose pour vous éviter, par exemple, un accident vasculaire cérébral (AVC).
  • L'enjeu des critères qui définissent une hypertension artérielle est de vous permettre de prendre ces traitements à temps pour éviter ce risque d'AVC. 
  • Mais cet enjeu est faible (amis cardiologues ne hurlez pas, ici le comparateur est la SEP). L'enjeu est faible parce que dans l'immense majorité des cas, quand on a une hypertension artérielle, ce risque d'AVC est lointain. Pour le dire autrement, vous n'êtes pas à quelques mois prés. 
  • D'autre part, là encore dans la plupart des cas, la tolérance et les risques des antihypertenseurs sont excellent, 
  • Et enfin l'enjeu pour la société est également faible (toujours par rapport à la SEP) : le coût des anti hypertenseur est de 500 euros en moyenne par patient et le coût de tous les patient pour la sécurité sociale est d'environ 5 milliards d'euros par ans (et 5 milliards, c'est peu quand on considère que le coût des AVC, dont l'immense majorité seraient évitables si les patients avaient été traités, est d'environ 10 milliards d'euros par an).
Dans le cas de la SEP les choses sont différentes.
  • Tout d'abord pour le patient, la fenêtre où le traitement a le plus d'efficacité pour éviter une évolution vers le handicap, se compte en mois (toutes les études montrant que l'instauration d'un traitement au-delà de cette période ne peut pas rattraper le temps perdu).
  • D'autre part, même en tenant compte des nouveaux traitements, ces derniers sont contraignants et risqués, et leur effet n'est visible que sur du très long terme (20 à 30ans). D'où une certaine réticence à conseiller à un patient une réduction de qualité de vie sans arguments forts. 
  • Enfin pour la société, l'enjeu financier est important car le cout des traitements, déjà élevé, a flambé ces dernières années avec un cout moyen par patient qui est passé d'environ 5000 euros par mois à 30000 euros par mois (pour 120 000 patients environ - pour info, le cout moyen dans le monde est de 78 000 euros pour environ 2 millions de patients. En France les médicaments, grâce aux négociations de la sécurité sociale, sont parmi les moins chers du monde).
Bon bref, comme vous l'avez compris, pouvoir dire quels sont le critères qui permettent de justifier l'instauration d'un traitement représente une gros enjeu pour le patient et pour la société (et pour les laboratoires pharmaceutiques).

Entre 1965 et 2016, tous les 2 à 4 ans, des tentatives d'élaboration de critères sensibles et spécifiques ont donné lieu à des publications multiples, avec finalement très peu d'avancées. Pour vous illustrer ça de façon un peu plus parlante, voilà les sensibilité (en %) et spécificités (%) des critères de conversion vers une SEP après un premier événement démyélinisant :
- 1998 : 84% / 57 %
- 1997 : 82% / 78 %
- 2001 : 79% / 77 %
- 2005 : 75% / 69 %
- 2014 : 81% / 70%
- 2016 : 88% / 46%
Comme vous pouvez le voir, les progrès sont modestes.

Et cette modestie est encore plus importante si on considère que ces critères ne sont valables que si le patient présente une événement neurologique à haut risque, c’est-à-dire une neuropathie optique inflammatoire rétrobulbaire, une myélite, une atteinte du tronc, du cervelet ou d'un hémisphère cérébral.

Cette phrase étant un peu compliqué, on va la décomposer également, ce qui nous permettra d'aller vers la conclusion de cet article.

Pour avoir un diagnostic de risque (un diagnostic de risque !) de sclérose en plaque justifiant d'un traitement (un diagnostic de risque justifiant d'un traitement !) il faut :
  • Un épisode neurologique d'atteinte d'allure inflammatoire du système nerveux central
  • Et que cet épisode correspondent à des critères (d'anatomie, de morphologie, de quantité, d'imagerie et de biologie) strictes. 
Et sinon, si ces deux conditions ne sont pas remplies, on rentre dans le monde d'une complexité byzantine des affections inflammatoires du système nerveux dans lesquelles la conduite à tenir, en particulier thérapeutique, est très peu, voir pas du tout définie.

Pour votre culture générale, sachez que cet univers est actuellement (mais ça change tous les ans) scindé en deux groupes : les trucs qui ressemblent à une SEP mais n'en sont pas, et les trucs qui ressemblent, sans en être, à un truc qui ressemblait à une SEP mais dont on sait qu'il n'en est pas une (vous suivez toujours ?).

Le premiers (ceux qui ressemblent à une SEP sans en être) sont :
  • Les syndromes inflammatoire du système nerveux central qui ne récidivent pas (évolution monophasique) comme les neuropathies optiques isolées ou les myélites partielles aigues.
  • Les syndromes inflammatoires progressifs localisés, comme les myélite chroniques.
  • Les syndromes de type SEP avec des lésions très extensives, comme la variante de Marbourg ou la maladie de Schiller.
Les deuxièmes, ceux qui ressemblent, sans en être, à quelque chose dont on croyait que c'était une forme de SEP, sont les trucs du spectre NMO. NMO est l'acronyme de neuro myélite optique. C'est le nom contemporain de la maladie de Devic qui est une forme de pathologie inflammatoire démyélinisante du système nerveux central (comme la SEP) qui touche préférentiellement les voies optiques, le tronc et la moelle, et qui se distingue entre autre de la SEP, par la présence d'anticorps spécifiques (les anti aquaporines 4 et les anti-MOG).

Et parce qu'en neurologie les choses ne sont jamais simple, et bien que cet univers ne soit classé qu'en deux groupes, il en existe… un troisième : celui de trucs qui ne ressemblent à rien et qu'on ne sait pas classer. Parmi eux on distingue :
  • Les encéphalomyélite aigues disséminées (dont pense qu'il s'agit de phénomènes réactionnels immuno-allergiques et qui ont souvent été confondus avec une SEP lorsqu'ils survenaient après une vaccination).
  • Les Leucoencéphalomyélite aigues disséminées (qui est presque le même chose, mais en pire).
  • Les neuropathies optiques inflammatoires chroniques à rechutes(CRION) (qui sont comme une "SEP" purement optique). 
  • Et le plus bizarre animal de ce zoo : le CLIPERS : chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsvie to steroids, qui est une srote de "SEP" du tronc et du pont.

Venons-en maintenant à la partie principale de ce texte qui paradoxalement est aussi sa conclusion.

Nous sommes en 2018 (le 20 mai, nous célébrons donc la victoire des Pictes sur les Northumbriens à la bataille de Nechtansmere ainsi que la journée internationale des Licornes).
De nouveaux critères qui datent de 2017 sont en place pour affirmer le diagnostic de Sep (en fait pour affirmer que devant un premier épisode neurologique, cet évènement est un premier signe de SEP). Ces critères ne sont en eux-mêmes officiellement pas des critères de traitement, mais tout le monde s'en sert de la sorte, notamment la sécurité sociale dans ses conditions de remboursement.

Ces nouveaux critères ont sans gagner en sensibilité ou spécificité (à voir dans les études ultérieures) ont pour objectif d'identifier plus précocement les patients à risque de Sep, tout en n'augmentant pas le nombre de faux positifs qui en fait ont une autre maladie du spectre SEP ou spectre NMO.

Ces critères affirment (à ne lire que si vraiment vous êtes un passionné de neurologie) :
  • qu'on peut retenir le diagnostic de SEP sans aucun examen complémentaire supplémentaire si un patient présente deux poussées distinctes dans deux territoires différents et qu'on n'a pas de meilleurs explication (ne pratique on fera quand même une IRM et une ponction lombaire pour justement éliminer les autres diagnostics) .
  • qu'en cas de deux épisodes distincts, mais un seul territoire, il faut prouver, par une IRM la présence d'aux moins deux lésion radiologiques dans deux territoires anatomiques différents (c’est-à-dire au moins deux parmi la région périventriculaire, corticale, juxta corticale, sous tentorielle ou médullaire). 
  • qu'en cas d'un seul épisode avec une atteinte de deux territoires, il faut prouver par une IRM qu'il existe simultanément au moins deux lésions radiologiques dont une prenant le gadolinium, ou l'apparition d'un nouvelle lésion par rapport à une IRM antérieure. Une ponction lombaire mettant en évidence des bandes oligoclonales peut se substituer à l'IRM.
  • -qu'en cas d'un seul épisode avec un seul territoire, il faut tous les critères supplémentaires précédents. 
Ces critères sont d'apparence complexe, mais il faut en retenir ceci :
  • Vu les conséquence du diagnostic, les critères sont exigeants. 
  • On en peut pas se passer de l'IRM.
  • On ne peut pas se passer de la ponction lombaire.
  • Temporiser ne sert à rien à part faire perdre une chance de traitement au patient.
Et, de façon générale concernant les traitement de la SEP :
  • Il est délétère (de façon irrémédiable) pour le patient de traiter trop tard.
  • Il est risqué, inutilement pénible, et coûteux, de traiter trop tôt. 
Je ne sais pas si cet article vous a aidé à y voir plus clair, mais dans le pire des cas rassurez-vous, en 2020 on aura certainement de nouveaux nouveaux nouveaux critères qui reviendront mettre en cause tout ce que je viens d’écrire.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
La SEP et les syndromes apparentés

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