vendredi 7 août 2015

Céphalées liées aux activités sexuelles.




Ce sont des céphalées qui touchent hommes et femmes, avant, pendant, ou juste après une activité sexuelle. Motif fréquent de consultation, les rares statistiques disponibles estiment que ce phénomène peut toucher 4% des hommes et 1% des femmes entre 25 et 64 ans. Ces statistiques n'incluent pas les céphalées sexuelles secondaires, c’est-à-dire concomitante à la prise d'une drogue récréative ou d'un traitement. On associe également à cet ensemble les céphalées calmées par l'activité sexuelle mais c'est un motif de consultation…rare. Point de vocabulaire, on parle d'activité et non pas de rapport car l'activité commence à un alors que le rapport nécessite d'être au moins deux.





QUE FAUT-IL COMPRENDRE.

Toute la difficulté est de s'assurer que la symptomatologie est bénigne (primaire, iatrogène ou toxique. Le risque est de passer à côté d'un des diagnostics différentiels grave dont:
  • l'hémorragie sous arachnoïdienne 
  • La fissuration anévrismales 
  • La dissection carotidienne ou vertébrale 
  • Les AVC 
  • Les vascularites toxiques liée aux drogues récréatives 
  • Les céphalées liées à l'activité physique décompensant une malformation d'Arnold-Chiari 
  • Les céphalées par hypotension du LCR liées à une brèche durale. 
La cause des céphalées primaires ou secondaires n'est pas connue avec précision.
Les études physiologiques montrent que lors d'une activité il existe une vasodilatation générale de tous les territoires vasculaires, associé à une hypertonie musculaire. Pour ce qui est de l'hypertonie, et contrairement à ce que l'on pourrait croire, elle est surtout présente de façon involontaire dans les muscles du visage et du cou. Simultanément il existe une augmentation de la pression artérielle pouvant aller jusqu'à 50 mmHg supplémentaires en diastole et 100 mmHg en systole (soit, si vous comptez bien,  220/130 mmHg chez une sujet normal en bonne santé). Pour comparaison, ces valeurs sont proches de celles observées pendant une bouffée de phéochromocytome.

Ces même études ont mis en évidence que les facteurs de risques associent
  • Des éléments anamnestiques (les antécédents de migraine, d'hypertension artérielle, d'obésité et d'artériopathie) 
  • Des éléments physiques (la position, en particulier si elle est un équivalent de Valsalva dont le fait d'être agenouillé/e), 
  • Le niveau d'excitation, 
  • La prise concomitante de substances actives (amphétamines, cannabis, cocaïne, anxiolytiques, beta-bloquants, dérivés du NO et nitrites d'amyl) 


QUAND FAUT-IL Y PENSER ?

Le problème n'est pas d'y penser, mais de penser au diagnostic différentiel. Le caractère de la douleur n'est pas déterminant. Une douleur lente ,progressive, en étau, n'est pas plus bénigne qu'une douleur explosive en tonnerre. Ce que l'interrogatoire et l'examen cliniques doivent rechercher sont :
  • Un douleur dont l'intensité reste constante voir s'aggrave après l'activité (hémorragie méningée, fissuration, dissection AVC). 
  • La présence d'un déficit neurologique associé pouvant aller des simples paresthésies ou anesthésie (malformation de Chiari, AVC), au déficit moteur, sans oublier les signes plus discrets comme les asymétries pupillaires et palpébrales (Syndrome de Claude Bernard Horner en cas de dissection carotidienne ), ou la photophobie et la raideur méningée (danse le syndrome méningé liée à une hémorragie sous-arachnoïdienne). 
  • Confusion, orientation, niveau d'humeur témoignant soit de lésions cérébrale, soit de la prise d'un toxique. 
  • Modifications positionnelles de la douleur : douleur d'orthostatisme pour l'hypotension du LCR sur brèche, douleurs selon rotation delà tète en cas de dissection etc… 


COMMENT LES CONFIRMER ?

Là encore, le plus difficile n'est pas de confirmer la céphalée mais d'affirmer sa bénignité.
  • Devant un premier épisode AVEC une céphalée persistante et AVEC un symptôme neurologique persistant : considérer la situation comme une urgence et demander un imagerie injectée dans les 4 heures (c'est pas moi qui le dit c'est dans le guide officiel d'indication des examen radiologiques urgence (1). 
  • Devant un premier épisode spontanément résolutif AVEC et AVEC un symptôme neurologique persistant : imagerie injectée dans les 4 heures 
  • Devant un premier épisode AVEC une céphalée persistante et SANS un symptôme neurologique persistant : IRM dans les 24 heures 
  • Devant un premier épisode spontanément résolutif sans signes neurologiques persistants : IRM sans urgence 
  • Devant une récidive identique en nature, délias d'apparition, intensité et durée que le premier épisode : pas d'imagerie. 
  • En cas de localisation cervicale ou de signe de Claude Bernard Horner, discuter de l'écho des TSA 

COMMENT LES TRAITER ?

En cas de céphalée bénigne il n'y a pas de consensus. Pour ce qui est des médicaments, ont été proposés :

  • Le PROPRANOLOL 40 à 240 mg/ jour tous les jours en cas de céphalées systématiques. 
  • L'INDOMETACINE 25 à 75 mg/j au coup par coup (sans mauvais jeux de mots). Notez que cette reco date de 1982, c’est-à-dire avant l'ère des TRIPTANS, et que le bénéfice risque de l'indométacine au long cours est plutôt défavorable. 
  • Un TRIPTAN (n'importe lequel, dans cette indication tous se valent), à prendre 1 heure avant l'activité sexuelle (ce qui impose un certain don de voyance) 
  • Le TOPIRAMATE (mais lors là on est dans un niveau d' hors AMM extrême donc ça relève du neurologue). 
Et puis, les conseils physiques sur lesquels je ne m'étendrais pas, qui insistent principalement sur la nécessité de changer fréquemment de position et d'éviter les manoeuvres de Valsalva.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Migraines et céphalées 

et dans la collection
Urgences.




RÉFÉRENCES

(1) http://www.sfrnet.org/data/upload/files/a7e7222e420ac736c1256b6c0044cb07/14668_urgence_adulte.pdf )

3 commentaires:

  1. le propanolol c'est pour éviter de bander et donc le coït et donc les céphalées c'est ça ? ;)

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  2. "Là encore, le plus difficile n'est pas de confirmer la céphalée mais d'affirmer sa bénignité.

    Devant un premier épisode AVEC une céphalée persistante et AVEC un symptôme neurologique persistant : considérer la situation comme une urgence et demander un imagerie injectée dans les 4 heures (c'est pas moi qui le dit c'est dans le guide officiel d'indication des examen radiologiques urgence (1).
    Devant un premier épisode spontanément résolutif AVEC et AVEC un symptôme neurologique persistant : imagerie injectée dans les 4 heures
    Devant un premier épisode AVEC une céphalée persistante et SANS un symptôme neurologique persistant : IRM dans les 24 heures
    Devant un premier épisode spontanément résolutif sans signes neurologiques persistants : IRM sans urgence
    Devant une récidive identique en nature, délias d'apparition, intensité et durée que le premier épisode : pas d'imagerie.
    En cas de localisation cervicale ou de signe de Claude Bernard Horner, discuter de l'écho des TSA "
    ==============================================

    Alors là , c'est basé sur quoi ces délais ? On a des preuves ?

    Je ne crois pas q'une céphalée, éventuellement en coup de tonnerre de Brest, sans signe neuro persistant, et elle même résolutive puisse justifier que l'on retarde l'imagerie à la 24 ème heure. Les céphalées dites sentinelles (quelle idée bizarre, je préfère le terme anglais de warning leak) ne peuvent eles régresser rapidement ?
    Dans ce cas les recommandations en médecine d'urgence (made in USA) sont scanner sans injection et PL si normal.
    Avec un débat sur le scanner avec angioscanner mais que privilégier dans sa technique ? Les TSA pour la dissection? La recherche d'anévrisme intracrânien ? Les néerlandais qui écrivent souvent sur les anévrysmes disent de ne pas rechercher les anévrysmes sauf hemorragie méningée prouvée ou suspectée à la PL. Au risque sinon de trouver un anévrysme innocent dont parait il quelques pourcents des gens dans la rue sont affligés, que l'on irait traiter en prenant des risques.... .
    Quand, dubitatif, je demande aux neuroradiologues qui font des milliers d'imageries , ils disent ne pas les voir ces 2% je crois d'anévrismes asymptomatiques. Alors ....


    AU fait , le spasme cérébral artétriel réversible (enfin lui le spasme vu que ses complications ne le sont pas forcément) , qui d'ailleurs souvent ne se verrait pas sur la première angio, il me semble que c'est aussi une cause de céphalée Valsavaïque, effort , défécation, fornication , ou erré-je ?

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  3. je suis d’accord : les recos français sont purement consensuelles et ne repose que le délicat équilibre entre "il faut savoir" et "on n'a pas de machines disponibles". Les américains sont un mauvais exemple car leur recos tiennent compte du coût des examens d'ou le scan sans injection. Parce que honnêtement sans injection et une PL avec trois tubes, autant jouer aux dés. Les néerlandais ont par contre totalement raison en terme de santé publique mais pas de santé individuelle. Ce n'est pas la philosophie française et pour avoir participé à des CRCI sur ces sujets je t'assure qu'en France leur CAT n'est pas acceptée (la fameuse obligation de moyens jusqu'à l'absurde). Et pour la dernière remarque, il n' y a pas d’errance.

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