jeudi 18 juin 2015

Apathie


Tout sur ce quelque chose qui n'est pas de la dépression.




Paris, juillet 2015, 21h00, pont Alexandre III, rive gauche, une longue table en bois, une bière et des parts de pizzas devant un homme au regard vague, un petit verre de vin hors de prix devant une femme au tailleur impeccable et au regard d'acier.

 - Maryse ? 

La femme ne bouge pas. 

- Je pense qu'il nous a oublié ! 

La femme fixe le fond de son verre tout en le tournant entre le pouce et l'index. Dénuées de sens perceptifs, les molécules du breuvage n'en sont pas moins désireuses de poursuivre leur réalité quantique, et, plutôt que de risquer l'annihilation d'un simple regard de la femme, décident de violer les lois de la physique centrifuge en restant dans le verre plutôt que de se renverser.
- Qui ça Pierre ?
- Vous savez bien, le type au nom imprononçable qui retranscrit nos conversations.
- Lui ? On m'a rapporté qu'il s'était fourvoyé dans un guide touristique des allées Versaillaises.
- On devrait peut-être le contacter ! On m'a dit qu'il exerçait la neurologie en province .
- La province ? C'est cet endroit où on part en voyage en RER ?
- Non Maryse, ça c'est la banlieue, la province c'est ce qui se trouve encore au-delà.
- C'est exotique Pierre. Cependant n'étant pas vaccinée contre le paludisme, je vous propose d'en discuter ici en attendant qu'il nous entende.

La femme laisse errer son regard sur le drapeau tricolore qui flotte mollement au vent sur le toit du grand Palais. 

- Très bien Maryse, de quoi voulez-vous parler ?
- Des Apathies !
- Maryse, il est illogique de commencer par la fin. Ne devriez-vous pas présenter votre sujet, développer les hypothèses, et conclure brillamment en utilisant le mot Apathie au pluriel devant un auditoire émerveillé par tant d'audace ?
- Non Pierre. Je préfère faire l'inverse et présenter mon sujet, développer les hypothèses, et conclure brillamment en utilisant le mots Apathie au pluriel devant un auditoire émerveillé par tant d'audace.
Ah d'accord, c'est surprenant mais allons-y je vous écoute.
Le femme se lève, le silence se fait, les quelques touristes alcoolisés et autres indigènes franciliens blasés se raidissent sous les messages affolés de leur neurones de danger qui les incitent à faire profil bas et prendre des notes même s'ils ne sont pas neurologues. Le ciel se couvre pour ne laisser passer qu'un seul rayon de soleil nimbant Maryse, et la logorrhée pédagogique commence.

Figurez-vous Pierre, que ce matin au café en lisant un peu tout et rien dans les magazines frivoles, je suis tombée sur un article du Lancet Neurology volume 14 de May 2015, page 518, intitulé "Apathy in Parkinson’s disease : clinical features, neural substrates, diagnosis, and treatment". Les auteurs sont des gens de qualité puisqu'il y a des espagnoles, des canadiens et des grenoblois… 
- Ceux qui ont le service de réa qui réanime tous les traumas crâniens de pilotes automobiles de voitures rouges après chute de leur hauteur ?
- Eux-mêmes !
- Et qu'avez-vous appris Maryse ?
- Pour vous répondre, il faut que je vous enseigne quelques notions simples. L'apathie est un syndrome. C'est un association de troubles comportementaux, cognitifs et affectifs. Elle peut se définir par une diminution de la motivation, surtout visible dans les comportements dirigés vers un but, et qui se manifeste en l'absence de troubles de la conscience, de démence et de troubles psychiatriques.
- Oui, donc en gros c'est la sensation de chaque individu normal un lundi matin pluvieux de novembre !
- Pas du tout Pierre. C'est l'association simultanée en proportion variable d'un manque d'appétence émotionnelle (reward deficiency syndrome), de dépression au sens tristesse de l'humeur), de diminution des intérêt cognitifs (syndrome dysexecutif) et diminution de l'activation spontanée des processus cognitifs(déficit de l'auto activation).
- Maryse, je ne voudrais pas vous paraître sarcastique, mais ce que vous venez de dire est presque identique à vos premiers propos, en dehors de la dépression dont vous disiez juste avant qu'il ne fallait pas qu'elle soit psychiatrique. Je vous avoue que c'est un peu confus…
- Cela me coûte de le reconnaître mais vous avez raisons Pierre. Que cela ne se reproduise plus. Je vais simplifier.
- Je m'attends au pire…
- Pardon ?
- Non rien, continuez je suis fasciné.
- Bien. Les humains sains font des choses parce qu'ils sont motivés pour le faire. La motivation est ce quelque chose qui nous stimule pour agir afin d'atteindre un objectif. Cette motivation peut être provoquée par des besoins endogènes comme la faim ou la soif. Si j'ai soif, je suis motivée pour boire. Cette motivation peut également être stimulée par le recherche d'un plaisir plus conceptuel (motivée pour me taper deux heures dans des sièges taillés pour des nains octobrachiaux pour entendre un concert de mon interprète préféré), ou pour éviter un déplaisir tout aussi conceptuel (j'accepte de remplir ma déclaration d'impôts à temps pour éviter de payer 10% de pénalités). Cette motivation résulte de mon apprentissage de la vie, essentiellement fait de récompenses et de punitions.
- Très bien, là c'est clair. Mais où est l'apathie ?
- L'apathie, c'est le contraire.
- De la démotivation ?
- Non, de la dé-motivation implique que j'ai été motivée et que je ne le suis plus. Là il s'agirait plutôt d'une a-motivation. Ce concept a par le passé été décrit sous les termes de "mutisme akinétique", "aboulie", athymhormie", "perte de l'auto activation psychique", "décoloration des affects" etc…
- D'accord, c'est super intéressant , pour le scrabble je veux dire, mais dans la vie de tous les jours, une fois que vous traduisez tout ça par "j'ai pas le goût", vous en faites quoi ? Et puis d'abord, sans vouloir vous vexer, tous ces termes sont issus du répertoire des psychologues, que nous neurologues assimilons aux diseuses de bonne aventure. Ont-ils une bases anatomiques au moins ?

Maryse marque un pause. Le coup fait d'autant plus mal qu'elle ne l'avait pas vu venir. Il lui faudrait à l'avenir se méfier de Pierre. Sous ses airs bonhomme, il commençait à devenir intelligent et poser des questions pertinentes. Il devenait évident que dans un futur proche il deviendrait insensible à son regard glacial et qu'il lui faudrait le faire taire d'un "silence" qui lui demanderait bien plus d'énergie. Pour le moment Maryse reste muette. C'est vrai qu'un neurologue dont on insinue qu'il reprend des concept de psychologie n'a habituellement pas d'autre choix que de se faire seppuku au marteau reflexe, ce qui est aussi douloureux qu'inefficace. Il lui fallait un réponse adaptée… L'allégorie des égyptiens s'insinua dans son esprit comme une évidence.

- Pierre, connaissez-vous les pyramides ?
- …
- Les Égyptiens antiques ont construit des pyramides alignées sur les astres avec un degré de précision d'autant plus étonnant qu'ils n'avaient à leur disposition que des cordes et des cailloux. Chose encore plus étonnante, ils ne comprenaient rien aux astres. Ils pensaient par exemple que le dieu solaire Ra, quittait la terre le soir pour aller aux enfers, avant de revenir le matin. Pendant cette traversée de l'autre monde, il se battait avec divers démons. C'est la sang giclant de toute part pendant ces combats qui expliquait la couleur rouge du soleil au crépuscule et à l'aube. C'était donc des grosses buses en astronomie, mais leur sens aigu de l'observation leur a permis de construire des choses d'une précision diabolique qu'un astronome contemporain, avec toute sa science, serait bien incapable de faire. Et bien les psychologues, surtout les neuropsychologues c'est pareil. Malgré d'importantes lacunes en anatomie, leur sens de l'observation leur a permis de décrire avec une précision stupéfiante des tableaux clinique qu'un neurologue contemporain bardé d'imageries et biomarqueurs en tout genre, serait incapable de redécouvrir seul.
- Ah…
- Et en plus, l'anatomie leur donne raison !

Pierre est tétanisé. Il pensait avoir coincé Maryse dans les cordes, et la voilà plus vive que jamais, sortant l'arme nucléaire qui fait tout contestation chez le neurologue : la neuroanatomie. 

- Voyez-vous Pierre, chaque sous ensemble constituant le syndrome apathique, repose sur des structures anatomiques bien délimitée et, cerise sur le gâteau, sur des neurotransmetteurs spécifiques ce qui, me permettra également, de vous parler de thérapeutique !

Le mot thérapeutique. Pierre est au sol. L'enchainement parfait des coups de Maryse a provoqué chez lui des dégâts irréversibles. Dans son champ de vision flotte un message d'erreur écrit en blanc sur fond bleu par les derniers neurones encore actif qui l'informent que son système vient de subir une erreur fatale et que sa session mentale va redémarrer dans un nombre décroissant de secondes égrainées par un compte à rebours. Pierre écoute Maryse tranquillement en attendant le noir.
 
- Le sous syndrome de déficit de recherche de récompense est lié au dysfonctionnement d'un circuit constitué par le cortex préfrontal orbito-medial ou ventro-medial, du cortex cingulaire antérieure, des amygdale et du striatum ventral et la substance noir (pars compacta) avec l'aire tegmentale. Ce circuit est dopaminergique. Il peut être spécifiquement stimulé par les agonistes dopaminergiques [d'où le risque médico-légal lors de leur excès d'activité chez les sujets parkinsoniens qui peuvent présenter une hyper sexualité, des achats compulsifs et des activités de bricolage sans but] , la cocaïne [inutile ici de rappeler que c'est une drogue…] , le methyphenidate [plus connu sous le nom de RITALINE, qui est une amphétamine utilisée dans le TDAH) de et le bupropion [plus connu sous le nom de ZYBAN, une forme d'antidépresseur proposé dans l'aide au sevrage tabagique].
[votre session mentale va expirer dans 40 secondes]
- Le sous syndrome dysexécutif est lié au dysfonctionnent du circuit associant le cortex préfrontal latéral, le noyau caudé latéral, le putamen et le cortex cingulaire antérieur. Ce circuit est cholinergique et peut être stimulé par les anticholinesterasique [seuls troubles dans lesquels ils ont montré une efficacité, contrairement aux démences dégénératives où ils ne sont guère supérieurs aux chips au vinaigre]
- [votre session mentale va expirer dans 20 secondes]
- Le sous syndrome de perte d'auo activation psychique lié au dysfonctionnent du circuit reliant la substance noire (pars compacta), l'aire tegmentale ventrale, le noyau caudé, le globus pallidus (pars interna), le thalamus antérieur et médiodorsal, et le cortex préfrontal dorso médial (aire motrice supplémentaire et cortex cingulaire antérieur). Ce circuit, comme le premier est dopaminergique.
- [session en cours de fermeture, veuillez ne pas débrancher votre cerveau] 

- Et enfin, le sous syndrome psychiatrique de la dépression, lié à une augmentation de l'activité du cortex cingulaire sous geniculaire (aire BA25) et diminution de celle du cortex préfrontal dorso latéral et du cortex cingulaire antérieur (aire BA24b). Ces deux circuits sont modulables par les antidépresseurs (tricycliques, IRSNA, bupropion…).

Pierre ne réagit pas. Il émet des bips réguliers, ce qui même chez lui et excentrique. Maryse patiente en regardant fixement le contenu de son verre. Les atomes constituant le breuvage demandent une audience en urgence à mère nature pour savoir comment réagir. Initialement agacé, cette dernière leur souhaite bonne chance avant de partir voir si elle est ailleurs en comprenant que la source de la menace sur les lois de la physique quantique est Maryse.

- Pierre ?
- Oui….Je suis là…. j'ai eu une sorte de malaise.
- Vous avez des questions ?
- Oui, plusieurs. Tout d'abord, désolé d'insister, mais je ne vois toujours pas bien la différence avec une dépression tout bête.
- C'est facile Pierre, certains symptômes ne se voient que dans la dépression, d'autres uniquement dans l'apathie, et quelques-uns sont communs aux deux.
- Ah !
- Dans la dépression vous avez la tristesse, le sentiment de culpabilité, la sensation de ne pas pouvoir être aidé, l'impression que vous n'avez plus d'espoir, le pessimisme, l'autocritique, l'anxiété, les idées suicidaires….
- Oui…
- Vous pouvez aussi avoir un ralentissement psychomoteur, une anhédonie, une diminution inhabituelle de vos activités physiques, une diminution de votre enthousiasme pour les sujets qui vous tiennent à cœur. Mais ces symptômes sont communs aux deux entités.
- Oui…
- Et enfin, dans la dépression vous n'avez pas ce qui est spécifique à l'apathie, c’est-à-dire : une diminution des initiatives, une diminution des activité en l'absence d'incitation par un tiers, une indifférence émotionnelle, un désintérêt.
- Non..
- Comment ça non ?
- Je connais des dépressifs qui sont tristes ET qui ne font rien si on ne les incites pas à la faire.
- Vous ne m'avez pas bien écouté Pierre, si ils sont tristes, alors ils ne sont pas apathiques. La tristesse de l'humeur est un critère d'exclusion de l'apathie pure.
- Mais apathie et dépressions peuvent s'associer ?
- Oui !
- Mais ça sert à rien votre truc !
- Mais bien sûr que si ! Si un patient est dépressif pur, bon ben il est dépressif et nous neurologues souhaitons bonne chance à nos jumeaux obscurs que sont les psychiatres. Par contre si un patient à des traits apathiques, associés ou non à de la dépression, alors là ça devient notre job de trouver pourquoi et de proposer un traitement. La cause la plus fréquente, pour ne pas dire quasi unique en dehors des lésions frontales et des démences, ce sont les syndromes extra pyramidaux. L'apathie peut précéder les signes moteurs de plusieurs années. Une apathie correctement identifiée doit conduire à un traitement. C'est d'autant difficile, que les patients apathiques n'ont par définition aucune plainte puisqu'ils sont indifférents à leur état. Ce traitement est une nécessité puisqu'une apathie peut se traduire socialement par un divorce, un licenciement et des traitements psy inadaptés( on a vu de sismothérapies…).
- Bien je comprends mieux. Mais vous avez des critères diagnostiques fiables ?
- Pas plus que ça. Les auteurs de l'article dont je vous ai parlé au début proposent les leurs. Ils ne sont cependant pas encore validés universellement.
- Donnez toujours, on verra bien.
Maryse sort de sa poche un petit carnet noir aux feuilles détachables quadrillées artificiellement jaunies. Elle sourit intérieurement, elle avait prévu ce moment. Tout comme les molécules du vin de son verre, les atomes du papier, après un bref colloque, estiment que s'auto scinder en deux pour permettre à la feuille de se détacher, consommera moins d'énergie, même si c'est une fission nucléaire, que de tenter de résister à Maryse. La feuille se détache et Pierre constate que Maryse a griffonné élégamment le tableau suivant :

Pour retenir le diagnostic d'apathie, il faut qu'au moins trois des symptômes suivants soient présents pendant au moins quatre semaines.
  • Diminution de l'initiative avec diminution observable des activité auto générées (en français : n'a plus envie de faire si on ne lui dit pas) 
  • Diminution des idées induites spontanément par l'environnement (reste passif quand il est seul) 
  • Difficulté à maintenir une activité auto ou hétéro générée (se décourage vite) 
  • Difficulté à s'engager dans une tache cognitive active (ne dit jamais rien) 
  • Indifférence émotionnelle 
  • Absence d'intérêt pour ses problèmes (se laisse aller) 
  • Diminution des comportements émotionnels (est froid et distant) 
Avec comme critères d'exclusion, la présence d'une pathologie traumatique, d'un trouble perceptif, d'une confusion ou de consommation de substance psychoactives.

Pierre se dandine sur ses pieds. Il est tard et il est fatigué. Il regarde Maryse tout en se disant qu'il n'aimerait pas être à la place de mère nature quand Maryse s'apercevra que la pluie va bientôt tomber et mouiller son tailleur immaculé.
- Et si j'ai tout ça je fais quoi ?
- Vous agissez Pierre ! Vous attrapez le téléphone et demandez une consultation dans un centre spécialisé, ou à défaut à un parkinsonologue. Ne prenez pas ça à la légère. C'est une maladie grave. Probablement une des plus discrète, mais certainement une des plus handicapante.
- …
- Bonne soirée Pierre
- Bonne soirée Maryse

Pierre la regarde se lever et constate un peu surpris que défiant lois de la physique, les gouttes d'eau qui commencent à tomber freinent brutalement à son approche pour se déporter le plus loin possible. Maryse est post quantique.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Démences et troubles du jugement




3 commentaires:

  1. Excellent article, vraiment ! Je suis toujours épatée par ce blog ^^
    Par contre une question : pour ma part je ne ferais pas spécialement le rapprochement avec la dépression (même s'il y a en effet des éléments communs) mais nettement plus avec le syndrome négatif de la schizophrénie.
    Et ce qui est marrant (enfin, tout est relatif... pardon, quantique) c'est qu'il existe une entité dans la vieille nosographie psychiatrique qu'on ne retrouve plus dans le DSM5 : la schizophrénie (ou psychose) blanche. Elle correspond exactement au syndrome négatif de la schizophrénie, sans signes positifs (délire/hallucination), ni désorganisation. Et donc correspond quasi exactement à ce syndrome d'apathie isolée. et bien sur elle n'est pas bien traitée par les antipsychotiques typiques et un peu mieux par certains antipsychotiques atypiques comme l'aripiprazole qui est un agoniste partiel dopaminergique. Mais la frontière entre cette forme de "psychose blanche", trouble de personnalité schizoïde et schizophrénie déficitaire (syndrome négatif post épisode aigüe floride) est floue...
    Mais je regarderai s'il y a quelque chose la dessus dans pubmed ^^
    Merci encore pour ce post, je fonce lire l'article du Lancet Neuro !

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  2. Merci pour le compliment ;-)
    La confusion avec la dépression est fréquente en neurologie, surtout chez ceux qui ne suivent de patients avec des pathologies du mouvement. Cette confusion se voit aussi fréquemment en gériatrie. Je ne connaissais pas le concept de schizophrénie blanche. Je vais voir ça. Merci pur l'info.

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  3. Cette confusion avec la dépression se retrouve aussi souvent chez les schizophrènes (voire chez les internes examinant des schizophrènes ^^) et en général la distinction est dans la "douleur morale ressentie", c'est à dire que le dépressif souffre de cette apathie alors que le schizophrène non déprimé "s'en fout". Un peu la même chose avec l'apathie en neurologie apparemment.
    En tout cas j'hésite à m’abonner au Lancet Psychiatry vu la pub que tu fais pour la version neuro ;-)

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