jeudi 15 janvier 2015

CAT rapide : syndrome des jambes sans repos (SJSR)



Le nom à lui seul semble tout droit sorti d’une version médicale de Walking Dead. Le syndrome des jambes sans repos a pour lui un intitulé qui fait travailler l’imagination : est-ce que ça provoque des pulsions de marathonien ? Va-t-on s’arrêter à temps face à un mur qui approche ? Si ça touche les mains est-ce que ça compte ? Investir dans une roue de hamster à taille humaine reliée à une dynamo pour avoir de l’électricité gratuite, est-ce une option à envisager sérieusement pour ne pas être totalement perdant ? 

Pour ne pas répondre à toutes ces questions, voici quelques trucs à savoir.





D'abord de quoi parle-t-on ?


D’une sensation désagréable que les patients sont incapables de décrire avec des termes simples, se manifestant en général dans les membres inférieurs au repos, qui devient de plus en plus pénible au fur et à mesure de la journée, et qui est calmée, ou tout du moins améliorée par le mouvement.

A cette définition, s’ajoutent quelques critères qui aident au diagnostic, dont la présence d’antécédents familiaux, la présence concomitante de mouvement périodiques pendant le sommeil, et une certaine forme de réponse aux traitements dopaminergiques.

Point important, dans tous les cas, l’examen clinique neurologique, vasculaire, articulaire ou dromadaire (mon humour me déconcerte moi-même par son absence de drôlerie), est parfaitement normal. Rien ! Nada ! S’il y a quoi que ce soit c’est que ce n’est pas ça !

Et (parce qu’en général il y a toujours quelqu’un pour lever la main pour dire et), et (donc), et, si ce n’est pas ça c’est quoi ?

C’est soit des trucs qui sont améliorés par le repos et non pas par la marche (comme les artériopathies, l’insuffisance veineuse, les sciatiques et autres canaux lombaires étroits), soit les neuropathies des petits fibres (mais dans ce cas il y’a une atteinte de la sensibilité), soit tout bêtement de l’anxiété.

Bien bien bien, mais d’où est-ce que ça vient ?

Hmmm, je pourrais facilement vous sortir quelques noms de voies motrices et de zones cérébrales au nom exotique, mais en fait, pour de vrai, on ne sait pas trop.

Il existe clairement une composante génétique (80% de concordance chez les jumeaux).

Il existe une diminution statistiquement significative de l’expression du récepteur à la transferrine dans les neurones dopaminergiques de la substance noire (dont je n’ignore pas que vous ignorez probablement où elle se trouve sans que pour autant ça ne génère une quelconque angoisse chez vous, mais que voulez-vous je suis neurologue, faut bien que je fasse mon malin avec un territoire un mystérieux).

Dans tous les cas, c’est aggravé par la prise d’IRS (tous, sans exceptions, y compris les vieux, les neuf ou les atypiques), les neuroleptiques (tous), les anti histaminiques (tous), la carence martiale si la ferritinémie est inférieur à 50 ng/l ; la grossesse, la polyarthrite rhumatoïde et les pathologies neurologiques du mouvement (parkinson and co).


D’accord, ce n’est pas très rigolo, mais en quoi ça nous concerne (sous-entendu nous les gens normaux qui n’en avons pas) ?

C’est important parce que ce syndrome touche 8,5% de la population française au moins une fois par an ! Dans le détail, ça touche 5,8% des hommes, 10,8% des femmes, 5,2% des 18-24 ans, 7,9% des 25-34 ans, 8,6% des 35-49 ans, 11,3% des 50-64 ans et 8,6% des plus de 64 ans ! (1)

Pour ceux qui ont un doute, on parle bien en pour cent et non en pour mille ou pour cent mille.

Parmi les victimes, presque 50% ont un impact modéré à très sévère sur le sommeil, et 42% ont une fatigue ou une somnolence diurne.

Toujours d’accord, ce n’est pas drôle, ça touche pas mal de gens, mais ça ne nous dit toujours pas en quoi ça NOUS concerne (les mêmes que tout à l’heure).

Ça nous concerne parce que les patients qui ont un SJSR (tout de suite ça fait savant), sont des gens parfaitement normaux, qui devant tant de pénibilité consultent ! Toujours selon la même étude, la moitié vont voir leur généraliste. Ce n’est pas si mal me direz-vous ! Ils vont voir leur médecin, ont un joli diagnostic (à l’aide des super critères diagnostiques énumérés dans le premier paragraphe), se voient proposer un traitement et tout va pour le mieux au pays des poneys.

Sauf que, quand on regarde en pratique ce qui se passe, seuls 5% des patients qui consultent ont le bon diagnostic, et 6% ont le bon traitement. [Petit aparté : 5% ont le bon diagnostic et 6% ont le bon traitement signifie que 1% ont le bon traitement malgré un mauvais diagnostic, ce qui à mon avis dénote un certain niveau de prescriptions pifometriques - fin de l’aparté].

Ok, tu nous a presque convaincus de nous y intéresser, mais en pratique qu’est qu’on fait ?

1 – on écoute : une sensation [insérer tous les adjectifs ou associations d’idées qui exprimes le fait qu’il est impossible de l’exprimer] qui touche les membres inférieurs au repos et qui disparaît au mouvement, surtout le soir, chez tout le monde du plus jeune au plus vieux.

2 – on examine pour être sûr de rien trouver, et si on trouve quelque chose, on cherche un autre diagnostique (en faisant par exemple un doppler ou un EMG).

3- on cherche tous les médicaments neurotropes possibles et on le vire (sans oublier les anti H1, les plantes qui sentent bon pour se détendre et même l’alcool).

4- on dose la ferritinémie et on la corrige si elle est inférieure à 50 ng/ml

5- on propose un traitement.

Quoi ? Dingue ! Une pathologie neurologique avec un traitement ? Pourquoi ne pas en avoir parlé tout de suite ? Rien que ça c’est suffisamment exceptionnel pour que ce billet soit super intéressant !

Mouais, non. Ça serait malhonnête de ma part de vous vendre du rêve. Il y a des traitements mais leur efficacité reste très « statistiquement significative ». C’est même pire : sans caricaturer, plus une molécule a l’AMM moins elle est efficace (magie du marketing).

Les molécules qui ont le plus l’AMM sont les agonistes dopaminergiques. Par un hasard totalement incroyable, cette AMM a été assez synchrone avec le début de la mise à disposition sous forme de générique de ces molécules dans la maladie de Parkinson. Les autorités, dans un moment de rare lucidité ont d’ailleurs exigé que par exemple le nom du commercial du ROPINIROL dans l’indication SJSR soit différent de son nom commercial dans la maladie de Parkinson (d’où l’ADARTREL à la place du REQUIP) pour pouvoir le proposer à un prix diffèrent puis le dérembourser (sans retirer l’AMM pour autant, ce qui une forme d’hypocrisie rare). L’efficacité réelle, dans mon expérience (avec tous les biais que vous voudrez) est proche du placebo. L’efficacité dans les études est largement meilleure avec un NNT à 8 (huit patients doivent être traités pour qu’un seul en tire un bénéfice) mais avec une marge d’erreur allant de 4 à…222 et un critère d’évaluation totalement subjectif : la sensation d’aller mieux après 12 semaines de traitement. (2)

Je vous fais grâce des NNT des autres agonistes dopaminergiques, le niveau est comparable.

Viennent ensuite des molécules qui n’ont pas directement l’AMM. Je vous entends déjà lever le sourcil (oui, j’entends les élévations de sourcils) et me dire que des AMM indirectes ça n’existe pas : une molécule a ou n’a pas une AMM point. Sauf qu’en neuro, nous avons la particularité d’avoir une sémiologie suffisamment élastique pour que certaines AMM collent à nos besoins… si besoin. Dans le syndrome le SJSR, les gens se plaignent de sensations désagréables qui ne sont pas exactement de la douleur. Ça tombe bien, c’est la définition même des algies neurologiques, AMM reconnue des antiépileptiques dont, je ne le répéterais jamais assez, les représentants le plus puissants sont les benzodiazépines.

Dans mon expérience personnelle, le RIVOTRIL a toujours été nettement supérieur aux agonistes dopaminergiques, mais malheureusement, cette molécule est maintenant à prescription réservée aux neurologues, et encore, uniquement dans l’épilepsie. La perte n’est pas immense car une benzo reste une benzo et que par conséquent ceux qui en prenaient au long cours développaient assez rapidement une dépendance (sans parler des troubles cognitifs au long cours). Le problème a surtout été l’arrêt de son utilisation avec, pour les quelques patients qui en étaient content, une grand difficulté à trouver un équivalent acceptable. J’aurais bien aimé vous donner du NNT pour faire plus scientifique mais je n’ai pas trouvé d’études fiables.

Un cran au-dessus, vous avez les antiépileptiques des… neuropathies, principalement la gabapentine (NEURONTIN) et son pré clone la pregabaline (LYRICA). Autant plusieurs années après leur découverte, la modestie de leur effet antiépileptique reste marquée, autant leur effet antalgique est un peu plus mesurable. Et dans le SJSR, leur NNT est globalement de 4, sur la somme astronomique de… 3 études concernant 503 patients (bien faites cependant). Par efficacité, il ne faut pas comprendre guérison, mais diminution de 50% d’un score de gravité allant de 0 à 40 (l’IRLS). En gros, un patient traité sur quatre a l’impression qu’il va moitie mieux. (3)

Enfin, au sommet de cette échelle, il y a la L-DOPA. Alors pour le coup elle n’a pas du tout l’AMM dans cette indication. Là encore, je n’ai pas trouvé de bonnes études pour vous prouver que c’est ce qui se fait de mieux, principalement parce que plus aucun labo ne finance d’études sur cette molécule qui est si peu onéreuse qu’elle n’est même pas génériquée. Mais dans mon expérience, 80% des patients ressentent un bénéfice, avec comme prix à payer une durée d’action brève (4 heures environ) et les risque théoriques de la dopa (nausées, céphalées, etc…).

Que faut-il en retenir ?

Il faut en retenir que c’est un vrai problème de santé. Que les gens qui en sont victimes sont réellement gênés. Que le diagnostic est purement clinique. Que le meilleur traitement reste celui de la iatrogéncité quand il y en a. Que les traitements médicamenteux sont peu efficaces. Que ceux qui ont l’AMM en première ligne (les agonistes dopaminergiques) sont à oubl… à considérer avec circonspection. Que si la gabapentine ou la pregabaline ne marchent pas, il faut essayer l’hors AMM, et pour ne pas prendre de risques, demander à un neurologue.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Parkinson et Pathologies du mouvement




Biblio accessible gratuitement en ligne

1-Neurology. 2005 Jul 26;65(2):239-46. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults: a nationwide survey: the INSTANT Study.)

2-Trenkwalder C, et al., Ropinirole in the treatment of restless legs syndrome: results from the TREAT RLS 1study, a 12 week, randomized, placebo controlled study in 10 European countries. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2004; 75: 92-97.- http://www.cnsuwo.ca/ebn/downloads/cats/2010/CNS-EBN_cat-document_2010-07-JUL-19_ropinirole-was-an-effective-treatment-for-restless-leg-syndrome-rls-but-the-magnitude-of-the_CB98E.pdf

3-Pharmacologic Therapy for Primary Restless Legs Syndrome A Systematic Review and Meta-analysis - JAMA Intern Med. 2013;173(7):496-505. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3733 - http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1657759

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