mardi 28 juillet 2015

hors-série : trucs pour choisir sa ville d'internat.



A la demande expresse de @PyjamaVert et en l’absence de deux consultations, voici mon humble avis sur la liste d’infos à obtenir quand on ne sait pas quelle ville choisir après l’ECN.

Petit rappel du contexte : vous êtes interne (bravo !). C’est mérité car vous avez abandonné le monde des gens normaux qui ne font rien à la plage en bermuda 24h/24 pour vous enfermer dans une grotte sans lumière, chauffage ni eau courante, hypnotisé par l’écran d’un ordinateur ou par vos cours (que vous lisez donc dans le noir car vous êtes surhumain). Vous avez donc appris plein de trucs et maintenant vous vous demandez où vous allez pouvoir mettre en pratique cette masse de choses utiles.
Le problème dans tout ça c’est que votre statut va radicalement changer. Je vous épargne le partie moralisatrice sur « maintenant vous êtes responsables de vos actes, vous ne pourrez pas vous défiler devant un patient en disant que vous ne savez pas, vous ne pourrez pas échapper aux familles pénibles etc… ». Je vous l’épargne parce que je n’aime pas l’idée de donner des leçons, que plein d’autre se feront un malin plaisir à vous les donner à ma place, et que surtout qu’il est faux de dire que ce qui se passe avant l’internat ne prépare pas à l’internat.

Non, le truc qui va changer c’est qu’à partir de maintenant, la fac (ce truc avec une administration dont vous n’avez jamais réellement compris à quoi elle servait à part vous demander plein d’euros une fois par an et plein de papiers le reste du temps), ne va plus vous protéger (elle vous demandera toujours les euros et les papiers par contre).

Pour le dire autrement, alors que pour l’instant vous aviez juste à bosser le programme et faire du secrétariat à l’hôpital, vous aller rentrer dans un monde sans programme, sans visibilité sur ce qui se passe au-delà de six mois, sans visibilité sur ce qui se passe au délà de votre internat, et sans filtre entre vous et les médecin seniors, leur lubies, leur guéguerre et sans filtre ente vous et les modes de fonctionnement de l’hôpital.

[PAUSE EN RAISON D’UNE QUESTION DANS LA SALLE]

Et mais dis-donc qffwffq, t’es certain que tu ne confonds pas là ? Nan parce que moi tous ces trucs là ça m’intéresse pas du tout ! Je veux juste apprendre une spé dans une ville sympa et puis on verra bien. Ce dont tu parles ça concerne les assistants ou les seniors mais pas nous. Et la seule question qu’on pause c’est comment choisir sa ville ?

[FIN DE LA PAUSE]

Non je ne confonds pas, et si, il faut se poser toutes ses questions pour bien choisir, mais vous allez voir je vais m’expliquer.

Quand vous êtes internes vous avez une triple affiliation.

D'abord vous êtes dans un cursus universitaire de troisième cycle sanctionné par une thèse d’exercice et un mémoire de D.E.S. (sachant que pour les MG, certains fac exigent en plus de présenter un condensé de traces d’apprentissages en publique).
Le chef de ce cursus (on dit coordinateur de DES) est un PU qui fixe avec une marge de manœuvre quasi infinie la fréquence et le contenu des cours que vous aurez par la suite. Ne vous leurrez pas, dans le pire des cas ça peut être zero. Même en dehors de ces cas extrêmes, ces cours de DES sont peu nombreux, portent rarement sur des choses concrètes, et surtout, ne suivent pas de progression logique. Ils sont donc utiles mais plus comme éléments de cultures générales qu’autre chose. Il existe naturellement des exceptions soit parce que localement il y a un super PU hyper impliqué, soit parce que la filière en tant que telle est très bien organisée (c’est le cas par exemple en anesthésie réa).

Deuxièmement vous êtes dans un service. A la tête de ce service il y a un chef de service. Ce dernier, avec la même marge de manœuvre quasi infinie que le coordinateur de DES, décide seul de ce qu’il va vous apprendre, de ce que vous devez apprendre, de qui va vous l’apprendre et de quand vous allez l’apprendre. Là encore dans de rares cas extrêmes ça peut être zéro, c’est à dire qu’il vous laisse vous débrouiller seul, tout en vous interdisant tant que vous êtes chez lui de participer au cours de DES, de faire un DU, un DIU ou quoi que ce soit. Evidemment à part quelques cinglés les choses se passent bien mais même comme ça, ce que vous allez apprendre dans ce service c’est ce que sait faire ce service. Dans les spécialités vastes (comme la neuro), il est très rare qu’un service couvre toute la spécialité. Vous n’allez donc apprendre sur place qu’une partie de ce que vous devez savoir.

Troisièmement vous êtes dans un établissement hospitalier (je ne rentre pas dans le cas particulier des MG chez le prat car ça ne concerne qu’une partie de ce cursus). Cet établissement vous paie (et contrairement à un mythe que j’entends encore, le directeur est bien votre supérieur hiérarchique) et dites-vous bien qu’il veut en avoir pour son argent. Là encore, ça signifie que dans les cas extrêmes, les affaires médicales peuvent tout à fait légalement vous interdire de participer à un DU ou un DIU si cette participation nécessite que vous preniez des jours d’absence au délà de ce que la loi vous accorde, qu’ils peuvent vous réquisitionner pour une garde même si ça tombe mal, et qu’ils peuvent vous refuser sans avoir à se justifier de partir en interCHU par exemple. Là encore c’est des cas rarissimes, mais le meilleurs moyen que le affaires médicales ne vous entravent pas est de ne pas se faire remarquer, et par conséquent que vos chef et co-internes acceptent vos absences éventuelles.

Maintenant qu’on a vu les contraintes, voyons les conséquences sur votre choix :

1/ Commencez par vous renseigner sur l’existence de cours de DES, leur fréquence et leur modalité. Si ça se limite à unr séance par an c’est mauvais, si c’est tous les mois, ce n’est pas forcement mieux si ça vous force à aller à 200km (parce que le prix du trajet c’est pour votre poche et si l’absence est au délà de vos deux demi-journées hebdo, c’est sur vos vacances).

2/ Renseignez-vous ensuite sur l’organisation de la spécialité dans le CHU que vous visez. Y’a-t-il un ou plusieurs services ? Comment se répartissent les internes entre eux ? Quelles sont les spécialités des chefs ? Toutes ces infos sont essentielles car c’est d’elles que découlent plein de choses.

Si les internes choisissent juste à l’ancienneté et qu’ils sont nombreux, il se peut que vous ne passiez jamais dans certaines unités très cotées.

Si les internes sont peu nombreux, il se peut que quelque soient vos souhaits, on vous force à aller là où il y a le moins de PH (donc là où vous êtes moins formés) pour boucher les trous.

S’il y a plusieurs PH qui se détestent cordialement, il se peut que le fait de vouloir faire 6 mois dans une sur spé vous interdise de faire 6 mois dans le service de l’ennemi héréditaire (oui en 2015 ça arrive toujours).

Et si c’est un petit CHU (petit ce n’est pas péjoratif c’est un fait), demandez quelles sont les sur spés non couvertes. Par exemple en neuro, tout le monde ne fait pas de la SEP, ou du PARK, ou de l’Onco, ou du périphérique etc… Si c’est le cas, demandez si vous pouvez facilement faire un inter CHU. N’oubliez pas que pour faire un inter CHU, non seulement les chefs de service des deux hôpitaux doivent être d’accord, mais également les deux coordinateurs de DES, les deux directeurs et les deux ARS.

Et puis comme de toute façon interCHU ou pas vous devrez faire un DU ou un DIU, demandez si vous avez la possibilité de le faire (c’est-à-dire qu’on vous laisse y aller) et si on vous laisse le choix du DU/DIU (c’est-à-dire qu’on ne vous impose pas celui de votre fac ou celui de votre chef).

3/ Et puis il ’y a l’humain. Je ne parle pas du relationnel. Je parle de la tendance humaine physiologique qui est de faire faire aux autres ce que l’on ne veut pas faire soi-même. Demandez donc quelle est la vie quotidienne dans le service du CHU que vous visez. Quels sont les horaires (les 48 heures sont un droit mais la continuité de soins prime et est opposable à ce droit. Si vous êtes dans un service avec dix entrés et dix sorties par jour et par interne et que vous devez faire les courriers en plus des observations, ne rêvez pas vous resterez aussi longtemps que nécessaire).

Et puis les PU aiment bien vous vous faire faire une partie de leur travail : ça s’appelle faire des topos pour « vous » apprendre des choses (comprenez : tu te tapes la biblio parce que je n’ai pas le temps et tu nous feras un power point pour qu’on puisse te dire qu’on aurait fait mieux).

Et puis les PU aiment bien publier aussi. Et pour cela il leur faut des gens pour au minium remplir des CRF (ce sont des dossiers très pénibles pour les études pharmaceutiques, normalement rempli par des gens spécialisés : les ARC), et que parfois l’ARC c’est vous.

Et puis les PU aiment bien la science. Ça veut dire qu’ils peuvent exiger que vous fassiez un cursus universitaire de science (la fameuse année recherche). Evidemment si c’est également votre rêve tant mieux (sachant que hors d’une carrière dont l’objectif est de devenir PUPH, ça ne sert absolument a rien à part être sous payé une année de plus), mais sinon demandez quelle sont les conséquences de ce refus. Il se peut très bien que seuls ceux qui vont faire de la recherche puissent postuler sur un poste d’assistant.

Et ce dernier point nous amener au dernier point (ça tombe bien hein ?). En dehors de la spécialité de médecine générale (et encore ça commence à changer doucement), à la fin de votre internat vous devrez faire un assistanat. On s’imagine toujours que c’est loin, c’est faux. Et surtout, pour l’assistanat et pour la première fois de votre vie, vous serez sur le marché du travail. Ne prenez pas ça à la légère, rien dans notre cursus ne nous prépare à ça.

Contrairement aux places d’internes qui vous sont garanties, les places d’assistants ne dépendent que du bon vouloir des directeurs d’hôpitaux. Si un PU vous dit le contraire il vous ment. Un poste d’assistant qui existe déjà est rarement fermé, mais en 2015 et pour quelque années, l’ouverture de nouveau postes relève du miracle même dans de gros hôpitaux plein d’argent car depuis cette année la masse salariale des hôpitaux est plafonnée. Si vous êtes dans un service avec six internes et deux postes d’assistants que croyez-vous qu’il va se passer ? Si vous ne voulez pas faire de recherche et que le PU passe sa vie dans son labo, quelle est la probabilité qu’il vous choisisse ? Il est donc important de choisir une ville de CHU avec une grande densité de gros hôpitaux périphériques et de vous faire bien voir dès le début.

Voilà, je pourrais vous parler de plein d’autre trucs mais d‘une part j’ai ma consultation, et d’autre part je pense qu’il y a déjà de quoi vous occuper.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Hors Série




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