le système hospitalier pour les gens pressés

Où l'on parle de l'organisation des hôpitaux publics en France.

Rééducation symptomatique des AVC

Il y'a la science, et il y a vous le lundi 16 heures par un temps de chien avec votre patient qui vous dit que tous les traitements que vous lui donnez sont bien sympas, mais ne répondent pas à ses besoins. Il y à vous, et un patient avec un trouble neuro qui prend son traitement avec une observance à faire pâlir d'envie le plus maniaque des attachés de recherche clinique, et qui vous dit que vous êtes nul. Bref il y la brillante réalité médicale de pubmed, et votre réalité toute pourrie qui n'intéresse personne à part vous et votre patient (et comme vous n'êtes ni l'un l'autre dans pubmed, tout le monde s'en tape).

Bref, il y'a la prise en charge optimale, et il y'a les traitements symptomatiques comme ceux que j'ai décrits dans le billet sur le sommeil des déments (http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/05/il-ne-dort-pas-le-sommeil-des-dements.html) , ou sur la maladie de Parkinson (http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/01/syndrome-parkinsonien-en-medecine.html) . Je vous propose ici (enfin plutôt ci-dessous) de voir quelles prises en charge proposer devant plusieurs situations neurologiques. Comme il est difficile d'utiliser un classement nosologique, je vais utiliser un classement symptomatique en utilisant la terminologie neuro (oui je sais, mais c'est quand même un peu mon job, j'ai toujours du mal à m'en passer). Dans ce billet on va surtout s'intéresser aux suites d'accidents vasculaires cérébraux (le contexte est important car il implique que les dégâts ont eu lieu en une ou plusieurs fois, mais que le processus lésionnel est interrompu, et que la plasticité cérébrale n'est pas compromise).

Pronostic des comas post arrêt cardiaque - un exemple de neuro-divination.

Un des Graal de la neuro-réa serait de pouvoir prédire l'avenir, en particulier le niveau de récupération cérébrale après un arrêt cardiaque. Très concrètement, quand un patient est comateux après un arrêt, les réanimateurs viennent nous voir avec cette question : "on peut s'attendre à une récupération, ou doit-on préparer la famille à une demande de greffe ?". En général la réponse est : "t'as qu'à attendre tu verras bien". Bien évidemment, le réanimateur ne se satisfait pas de cette réponse sibylline, et revient quotidiennement à l'attaque. Notez bien que dans cette histoire à trois (le patient, le neuro et le réa), il y a souvent deux autres acteurs: la famille et le médecin traitant. La première est angoissée, le deuxième est insuffisamment informé. Du coup, voilà le résumé d'un article du Lancet Neurology 2016;15: 597-609 qui fait le point sur le pronostic neurologique dans les cas des comas après arrêt cardiaque.

mouvements anormaux du sommeil et risque de démence

Vous avez un patient un ou des patients qui parlent, grognent, crient, rient, chantent, s'assoient, se battent, se lèvent ou marchent pendant le sommeil ? Et bien il a peut-être ce que l'on nomme en anglais des IRBD c’est-à-dire des Idiopathic rapid eye movement (REM) sleep behaviour disorder, généralement mal traduit en français par le terme : rythmies du sommeil. La bonne nouvelle c'est qu'il ou ils n'est (ne sont) pas seul(s) (entre 1 et 15% de la population), la mauvaise, c'est que depuis quelques années on associe ce symptôme à un facteur de risque de maladie dégénérative. Alors pour faire le point et vous éviter de le paniquer en lisant n'importe quoi sur internet, voici un résumé d'un article paru dans le LANCET NEUROLOGY - 2016;15 : 405-19.

traitements SEP et risque infectieux 2016

Si vous tombez sur ce billet, bravo ! Il est là pour le distribuer dans certaines réunions car son contenu est assez spécialisé. Mais rien ne vous empêche de le lire....

1873 - Un neuro fait de la rhumato

Eté 1873. Charcot (si ce blog était une revue neurologique sérieuse, je devrais insérer ici un symbole typographique signifiant que le lecteur doit respecter une minute de respect en adoptant une posture d'humilité absolue, devant l'évocation du nom DU méta-neurologue), s'intéresse aux déformations articulaires. Comme ça. Sans motif particulier si ce n'est qu'il trouve ça intéressant, et surtout que le sujet est peu ou pas décrit.

Cela peut paraître étonnant pour des symptômes qui existent probablement depuis les débuts de l'humanité, visibles sur les statues antiques ou les peintures de la renaissance, et qui est cité dans la plupart des textes anciens comme un signe évident de vieillesse.

Ce qu'il faut essayer de comprendre, comme dans la plupart des articles sur des histoires de médecine de ce blog, c'est que la période 1870 - 1900, est un moment particulier dans le monde médical en France. Toutes les connaissances anciennes sont remises en cause, et pour la première fois, les professeurs de médecine, partent du principe qu'ils ne savent rien, et que tout doit être décrit, classé et étudié, puis transmis, sans tenir compte des savoirs empiriques.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien 

Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine

Revenir à la pharmacologie ça permet parfois de mieux comprendre à quoi servent (ou pas) les traitements que l'on utilise parfois sans même plus y penser. Il y a quelques temps, en discutant des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sur twitter, je me suis aperçu, que beaucoup, et moi le premier, avaient oublié deux trois trucs simples, et se compliquent la vie inutilement. Alors voilà un court billet pour se remettre les idées au clair.

1873 - Les pschitt avant les pschitt

Il y a fort fort lointain dans le temps, et fort fort longtemps dans l'espace, les premiers humains rigolaient parfois très fort en inhalant les fumées des certaines plantes qu'ils mettaient au feu. Parfois ils mourraient aussi. Mais dans tous les cas, cela fait des siècles que l'on sait que les fumées ont un effet biologique sur nous. Par contre, ce n'est que vers 1860 que la médecine française a commencé à s'intéresser sérieusement à ce type d'effets, et en particuliers aux possibilités thérapeutiques.

En 1873 le docteur Jules Aristide Roger Rengade (1841 - 1915), publie un petit livre intitulé : "la médecine pneumatique, ses applications au traitement des maladies respiratoires".

Ce livre résume tout le savoir connu de l'époque dans ce domaine (en bon français on parle de State of Art), ce qui fait quand même 47 pages de 33 lignes en comptant les dessins et la pub. Ah oui point important et  AVERTISSEMENT : ce livre a été entièrement financé par la pharmacie Gelin, 38 rue Rochechouart à Paris, qui accessoirement vend les appareils et produits décrits dans le texte. Vous voilà prévenus. Et inutile de céder à la tentation, la dite pharmacie n'existe plus.

Alors si vous êtes prêts, on va décortiquer ce livre. Et si vous êtes suffisamment curieux pour lire ce billet jusqu'au bout, ou si vous êtes flemmard et allez voir directement la fin, vous aurez en bonus : UN LIVRE INÉDIT (enfin édité deux fois), qui copie (mais est édité avant) 20 000 lieues sous les mers (sous les Flots), écrit par Jules VERN.. RENGA.. En fait par Aristide Roger, qui est en fait un pseudonyme de Jules Rengade, mais pas vraiment parce que c'est aussi son vrai nom… bon bref c'est compliqué alors allez voir ça, sera plus clair.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

1873 - Constantin Paul invente la morphine sous-cutanée.

Dans un billet précèdent, je vous ai raconté l'histoire de Constantin Paul et de ses recherches sur le pouvoir antalgique de…l'eau. Avec nos connaissances, il est facile de le critiquer, mais j'avais rajouté (attention je m'auto-cite, ce qui traduit indiscutablement un début de psychose paranoïaque) :

Si la naïveté de Constantin Paul vous interpelle à une période où on avait déjà découvert les anesthésiques, sachez que sa démarche était ultra scientifique selon les normes de l'époque. Analyser chaque élément d'un traitement, y compris les moyens matériels, était une réaction à l'empirisme qui régnait dans les facs de médecine.

Du coup, pour améliorer sa réputation, voilà comment il a inventé (et pas découvert), la morphine en injection sous cutanées. Nous sommes en 1873. Constantin Paul a 40 ans. Il travaille sur un livre intitulé "Traitement des paralysies rhumatismales de la face par l'électricité (faradisation et galvanisation)", et n'a pas encore publié quoi que ce soit sur le stéthoscope flexible qu'il améliorera vers 1876 (ça c'est pour vous montrer que c'était un bricoleur touche à tout).

Anticholinestérasiques en 2017

Dans la série : que répondre à ceux qui y croient encore, aujourd'hui je vous propose des arguments simples pour arrêter les… anticholinésterasiques. Rappel des faits : en 2016, même si plus personne ne croit que ces médicaments aient un effet quelconque sur la mémoire, on voit encore un nombre important de prescriptions de renouvellement ou de novo avec les arguments suivants :

1. ça les (sous-entendu les patients déments) stimule. 
2. dans les maladies dégénératives comme les DCL ça marche. 
3. ça fait pas de mal. 
4. quand on arrête ils vont moins bien 0.
5. ça fait plaisir aux familles. 
6. je sais pas comment les arrêter. 

MAJ 25/01/2017 - publication par l'HAS de quatre avis (un pour chaque molécule disponible) disant de façon explicite que : "...ces médicaments n’ont plus de place dans le traitement de la maladie d’Alzheimer..."

1840 - Gibert réinvente la dermatologie

En feuilletant de vieilles revues médicales, on tombe parfois sur des séries d'articles surprenantes dont celle de ce billet, publiée en 1840 concernant la "renaissance" d'un enseignement de dermatologie à Paris. Comme dans le cas du billet précédant sur les cancers en 1836, le fait que cette série soit publiée en 1840 est surtout intéressant parce que la période est celle des grands changements. La première moitié du XIXe siècle dans la médecine française est la période où on bascule doucement de la magie et de l'empirisme vers la science.

On est en 1840 à l'hôpital Saint Louis à Paris. On est en mai, vers le 9. La gazette médicale de paris (Gazette de santé et Clinique des hôpitaux réunie), annonce l'ouverture d'une clinique (d'un service) de dermatologie dirigé par le docteur Camille-Melchior Gibert. Gibert, comme ça, vous vous dites que ça vous rappelle quelque chose et vous avez raison, car c'est lui qui a donné son nom au pityriasis rosé de lui-même. Gibert n'est pas le fondateur de la dermatologie à Saint Louis puisqu'avant lui sévissait (le mot n'est pas choisi au hasard) Jean Louis Alibert, dermatologue connu à l'époque pour un atlas illustré des maladies de la peau que vous pouvez trouver sur gallica (http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k10434314) et qui est effectivement très bien illustré.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien 

Syndrome parkinsonien en médecine générale : là où ça se passe !

Voilà un billet sur lequel je bosse depuis longtemps qui est la transcription aussi simple que possible d'un PowerPoint touffu. Je l'utilise dans des EPU destinées aux médecins traitants intitulées : Comment le MG peut faire mieux que le neurologue dans les syndromes Parkinsonien.

Comme ce titre apparaît sur la première diapo (c'est très original), et que juste en dessous il y a mon nom, le réflexe immédiat des gens qui le lisent c'est de se dire : Qffwffq est soit démagogue, soit ironique.

Je vais tenter de vous prouver que ce titre énonce une vérité et qu'à la surprise totale des auteurs du plan parkinson et du plan nation contre les maladies neurodégénératives, c'est bien les médecins traitants qui peuvent apporter le plus d'amélioration fonctionnelles (les seules qui comptent) à ces patients.

Couple de White

Un peu d'ethnocentrisme médical pour changer. J'ai participé à une réunion d'information sur l'orientation post bac pour des lycéens de terminale. Il y'avait dans les orateurs un couple de médecins qui ont fait une présentation en duo et leur intervention s'est si bien passée qu'elle a duré plus longtemps que prévue, avec des lycéens qui ont posé plein de questions ce qui était assez inattendu. Évidemment j'ai pas pris de notes détaillées et ce que je vais écrire ici c'est ce dont je me souviens à partir de quelques gribouillis. J'ai trouvé les questions et les réponses bien moins convenues que d'habitude puisqu'ils ont abordé l'impact de leur vie professionnelle sur leur vie familiale, les différences d'approche entre une hospitalière et un libéral et pas mal de choses sur les clichés que chacun a de l'autre.

1836 - Cancer et Sang-Dragon

1836 - Pour situer l'époque, en Amérique le Texas est un pays indépendant, le Mexique obtient son indépendance, l'Australie n'est pas encore une colonie, la France est une monarchie avec à sa tête Louis Philippe (qui sera victime de deux tentatives d'attentats cette année-là), et le futur Napoléon III tente un début de coup d'état à Strasbourg. Tout ça c'est bien loin de nous, mais une chose est plus parlante : en 1836 il y avait déjà une énorme littérature sur la nature et les traitements des cancers. Et ce qu'il y a de plus intéressant, c'est que cette époque (en gros le XIXe siècle post-Napoléonien) est une période de transition entre une médecine faite de magie et une médecine scientifique. Alors pour explorer un peu ça, voici quelques documents d'époque avec des formules de potions qui vont ridiculiser Severus Rogue (ou Snape selon vos affinités).

On commence par ce qu'en 2016 on nommerait une revue de la littérature. Elle est publiée en 1836 dans la revue médicale française et étrangère du journal des progrès de la médecine hippocratique (oui, c'est le nom complet…). L'auteur en est le docteur Nicolas-Claude-Joseph Godelle médecin à l'Hôtel-Dieu de Soissons. Son nom ne vous dit évidemment rien, mais il a sa page Wikipédia qui indique qu'il est né en 1773 (sous Louis XV donc !), qu'il est nommé médecin chef de L'Hôtel-Dieu lors du siège de cette ville par les Prussiens et qu'il était connu comme… archéologue et étymologiste. Quelle importance ? Et bien il est également historien de la médecine, ce qui lui permet de rapporter tout un tas d'exemples sur les médicaments usuels depuis le moyen-âge.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

hypertension intracranienne (HTIC)

Où l'on parle d'une cause de céphalée sous estimée, sous diagnostiquée, et aux conséquences graves.

Bonnes fêtes !

Nœuds au cerveau

C'est les fêtes, et qui dit Noël et Nouvel An dit déjeuners, goûters, dîners où l'on parle, selon les circonstances, de tout, de rien, ou des deux. Si vous avez un stock d'anecdotes inépuisable sur les aventures de votre chat ou de votre enfant en bas âge… où des deux, ce billet ne vous sera que peu utile. Par contre, si vous ne savez jamais quoi dire, ou quoi répondre à la question : "et toi, avec toutes tes millions d'années d'études tu racontes quoi ?", ou encore, si pendant un de ces repas vous êtes indirectement comparé à un ou une super machin (vous savez ces gens qui savent tout sur tout car ils sont allés partout grâce à leur intelligence, leur beauté et leur spiritualité…), voilà un mini sujet pour vous faire briller en société.

Theory Of Mind

L'air est froid, sec, vif diront certains, et les brins d'herbe se cassent sous le pas pressé de Maryse. Elle va devoir une nouvelle fois faire preuve d'empathie pour négocier avec la direction des achats de l'APHP un nouveau crayon papier. Le dernier n'a tenu que deux ans et elle sait que sa demande est extrêmement extravagante, même venant d'une PUPH. En montant les marches qui mènent au petit local abritant la direction des achats, elle croise Pierre qui vient lui aussi faire une demande de renouvellement de matériel : son tampon encreur l'a lâché après vingt ans de bons et loyaux services. Ils se saluent à peine, chacun étant plongé dans ses arguments, contre arguments et stratégies pour convaincre le préposé au non (son job est de toujours tout refuser, en particulier si la demande est justifiée et urgente). Pendant que le préposé leur fait prendre un ticket et leur demande d'attendre leur tour, tous deux s'installent sur un petit banc. Ils sont seuls à attendre. Le panneau indique que le numéro 4 est appelé. Avec un bref coup d'œil à Maryse voit qu'elle a le numéro 2156 et Pierre le 2157. Le préposé ne faisant défiler les numéros qu'à raison d'un toutes les cinq minutes, Maryse se rend compte que l'attente va être longue. Elle va devoir engager la conversation avec Pierre, ce qui, l'expérience aidant, est la certitude pour elle d'avoir une migraine carabinée dans les deux heures.

Quand le placebo est supérieur au placebo

Dans un précédent billet http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2013/12/les-stats-simples-pour-comprendre-ce.html j'ai tenté d'expliquer comment on peut, selon la façon dont on vous présente les résultats d'études, vous faire croire, sans vous mentir, qu'un produit est extraordinairement efficace alors qu'au mieux il a un vague et anecdotique effet positif à peine perceptible. Et je vous ai conseillé de vous fier à l'amélioration du risque absolu (ou du NNT pour plus de clarté) plutôt qu'au risque relatif.

Je vous propose dans ce nouveau billet d'essayer de comprendre pourquoi on ne doit pas comparer des résultats d'efficacité de molécules différentes si cette comparaison ne s'est pas faite dans le même essai thérapeutique et, en bonus, de regarder comment et pourquoi l'efficacité d'une même molécule peut varier dans le temps (et en bonus de bonus, de voir une des erreur d'analyse les plus fréquente qui plombe même le très respectable journal d'opinion "ne pas prescrire").

1872 - Médecine, Opium et Guerre en Chine

1873, société savante de pharmacie, Paris. Stanislas Martin, pharmacien parisien auteur de plusieurs études sur les toxiques, d'un livre (Pharmacie du père de famille et conseils de médecine pratique, et inventeur d'une gelée d'huile de foie de morue au goût agréable (1), s'adresse à l'assistance pour leur parler de la Chine. Pour comprendre pourquoi Stanislas Martin parle de la Chine, commençons par une (très) longue parenthèse. Début de la parenthèse : si Stanislas Martin en sait autant sur la Chine , c'est parce qu'aux environs de 1820 un médecin français ayant cherché (et échoué) à faire fortune au Mexique , se marie avec une chinoise vivant à San Francisco. Le couple a un enfant et s'installe à Canton quelques années plus tard. Le garçon, prénommé Eusèbe, veut devenir lettré. Lettré en chine à cette époque est un titre et un statut permettant d'une part d'avoir le droit de devenir mandarin, et d'autre part de porter un épithète adjoint à nom de famille ainsi qu'une coiffure spécifique. Vous verrez plus tard le lien entre ce franco-chinois et Martin, mais ce lien permet (à Martin) d'en apprendre beaucoup sur la chine de l'époque. Il publie une partie de ce savoir dans un court document (2) que je vais vous résumer.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :