Quand ce n'est pas la faute du coupable

L’histoire ci-dessous s’est passée dans un hôpital ultra périphérique (UP). Si je la raconte c’est qu’ils ont eu le courage d’en faire une réunion de morbi-mortalité (RMM) et d’en discuter. Elle aurait pu se produire chez nous ou dans un très gros CHU, mais là en général tout le monde s’en tape dans la mesure où comme vous le verrez il n’y a ni mort d’homme, ni perte pour l’hôpital (bien au contraire).

Les AVC : CAT hors UNV (ou comment ne pas se laisser impressionner par la mythologie neurovasc)

Quand j'étais externe, je ne posais pas de questions sur le pourquoi des choses. D'abord parce que j'avais passé l'âge des pourquoi, et d'autre part, parce qu'en médecine on apprend rapidement que ça ne sert à rien : « Pourquoi y'a-t-il sept vertèbres cervicales ? ». La réponse était limpide : « Parce que ! ». 

Une fois interne, je me suis dit que j'allais enfin comprendre des trucs : « Pourquoi je ne dois pas mettre de glucosé à la phase aiguë d'un AVC ? ». La réponse était efficace : parce que ça les tue !».

Une fois assistant, j'avais des internes qui me posaient des questions débiles du genre : « Il se passe quoi si je mets de KARDEGIC 75 à la place du 160 ? ». Ce à quoi la réponse évidente était « parce ce qu'ils vont exploser dans d'atroces souffrances en maculant les murs de sang ce qui va nous exposer à des représailles sanglantes de la part des ASH alors ferme-là et met du 160 ».

Maintenant qui suis PH, je suis nettement moins exposé aux risques de représailles de la part des ASH, ce qui me permet de me reposer des questions ! Et là, ça devient marrant.

Voici donc un billet pour vous montrer que certaines choses qu'on vous assène comme les dix commandements du haut d'une montagne avec des éclairs à l'arrière-plan et une tempête majeure sous une lumière blafarde et rougissante (oui, les deux) de fin du monde, sont parfois très relative...

OSS Pique et Touche

Un des intérêts de conserver de vieilles revues, est de comparer l’évolution des sciences et des usages à travers le temps. Cette phrases étant un tantinet généraliste, je vais être plus concret : lire une revue de neuro publiée il y a exactement 50 ans permet non seulement de voir comment la science a évolué (ou pas), mais également de voir comment les esprits ont évolué (vous n’allez pas être déçus).

douleurs neuropathiques

- Cards for sorrow, cards for pain -

Vous l’avez exigé, voici le retour de Pierre et Maryse dans une nouvelle lecture critique d’article (Allodynia and hyperalgesia in neuropahtic pain : clinical manofestations and mechanisms – Lancet neurology 2014 ;13 :924-35).

CAT RAPIDE - Paralysies faciales périphériques

Ceci est un essai : une conduite à tenir rapide devant des problèmes de neuro courant qui vous donnent la théorie et la pratique argumentée. Ça n'a pas été facile de décider quelle était le niveau de détail nécessaire ni la forme la plus adaptée (texte, tableau, graphique... ) - je vous laisse lire et comenter pour améliorer le concept.

système nerveux autonome III - des larmes et du wasabi

Après avoir fait la connaissance du syndrome de Claude Bernard Horner, et son anatomie, que certains ont décrite comme, je cite : « quand même très bordelique », il est temps de vous avouer que c’était un des modèles les plus simples. Celui de ce billet et un poil plus complexe, et là, vous avez le droit de penser que la nature a construit tout ça un peu au pif un matin où elle n’avait pas fini de dégriser. Chose étonnante, un des systèmes le plus compliqués est celui qui au fil de l’évolution nous apparaît à nous humains comme relativement accessoire. En fait c’est faux, mais comme il tombe rarement en panne, nous ne nous apercevons plus de son rôle essentiel au quotidien. Ce système n’a pas de nom propre, probablement parce qu’aucun neurologue du XIX éme n’a voulu se lancer dans une description exhaustive, qui en 2014 est toujours incomplète et approximative ! Ça peut paraitre étonnant, mais en 2014, l’anatomie du système nerveux autonome péri nasal est encore floue, ou, comme le disent les anatomistes sur un ton gêné en regardant au loin l’horizon, sujette à une grande variabilité inter individuelle.

La neurologie de la Mode, et du comportement en général

La neurologie de la Mode, et du comportement en général

don't judge a book by its coverscribens

Les neurosciences c’est compliqué. Si vous en voulez une preuve indiscutable, un de mes bouquins de vulgarisation (auprès d’un public de neurologues) qui aborder la réalité scientifique avec une rigueur et une précision équivalente à celle d’une maîtresse de CE expliquant le système solaire, fait quand même 943 pages (pour les masos, c’est NEUROSCIENCES, 4th edition, Sinauer Associates)

Et dans les neurosciences, le plus compliqué, c’est la cognition. J’ai déjà fait plusieurs PowerPoint sur ce sujet (dont, si vous avez bien suivi, le niveau scientifique est comparable à celui du gosse qui après son cours, vient expliquer le système solaire à ses parents avec une cerise et une orange)... et je n’ai jamais trouvé d’analogie permettant de les présenter à des non neuros.

Mais comme tout arrive, une discussion avec @Boutonnologue m’en a donné l’occasion, lors que je donnais mon avis de neuros sur une paire de baskets puma… de chez addidas (ils sont très drôles chez addidas).

En gros, quels mécanismes neuros sous-tendent la “mode”, et concrètement, comment vous vous en servez au quotidien pour cataloguer les gens sans mêmes le vouloir (je n'ai pas dit savoir parce que vous le savez parfaitement mais refusez de vous de l’assumer).

système nerveux autonome II - le syndrome de Claude Bernard Horner

Après un premier billet sur le fonctionnement général du système nerveux autonome, la logique voudrait que je vous parle de son organisation anatomique, puis de sa physiopathologie, des examens complémentaires permettant de l'explorer, et enfin des traitements et autres molécules pouvant le perturber ou le réguler.

Cependant comme je suis neurologue, la logique qui je suis est différente (notez bien qu'un neuro ne dit jamais qu'il a tort, il dit que son raisonnement est différent). Le but n'est pas de rendre encore plus complexe un sujet qui n'a pas besoin de ça pour l'être, mais plutôt d'y aller tout doux, avec des exemples clairs (ne rêvez pas, clair s'entend au sens neurologique du terme).

Donc plutôt que de vous infliger l'ANATÔMIEUH du système nerveux autonome en général, je vous propose de commencer par quelque chose de plus simple : le syndrome de Claude Bernard Horner. Pour 99% d'entre vous, c'est la principale manifestation de dysautonomie dont vous faites le diagnostique quasi instantanément.

système nerveux autonome I - of men and jellyfish

i'm gonna give you some terrible thrills

Pulpita se sent bien. Son grand chapeau ondule, un petit courant la chatouille et elle étend ses membres avant de les laisser balloter dans l'eau tiède. Pulpita a deux passions dans la vie. Au sens strict du terme. Deux. On pourrait résumer la première par ce néologisme poétique et évocateur « TOIJVAISTBOUFFER » et la deuxième par un néologisme tout aussi enchanteur « zzzzzzBurp ».

Vous trouvez ça médiocre ? Réducteur ? Méprisant ? Egocentrique de son point de vue ? Vous avez plus que raison mais vous ne savez pas encore pourquoi ! Vous avez raison à un détail près : dans le cas particulier Pulpita, egocentrique est un terme inadapté. Pulpita n'a pas plus d'ego que de cogito, ce qui selon Descartes implique que Pulpita ne sum pas très fort.

En fait dans le cas de Pulpita on devrait remplacer egocentrique par medusocentrique, car voilà, Pulpita est une cnidaire (vous n'oublierez pas de me remercier pour ce mot lors d votre prochaine conversation au bar du coin avec Jeannot pendant que vous vous acharnerez sur la coque d'un pistache... et puisqu'on en est là, sachez que la pistache est une sorte de Drupe, comme la prune, l'abricot et la pêche).

Pour ceux qui ont réussi à suivre cette introduction jusqu'ici, et qui se demandent pourquoi je vous parle de méduses et de pistaches dans un blog de neurologie, c'est parce que ce billet est le premier d'une série sur un sujet un peu tabou. Quelque chose que même les neurologues les plus blasés et cyniques fuient en poussant des petits cris de chien à qui l'on aurait écrasé la queue, quelque chose d'encore plus méprisé que les basses castes en indes ou l'intégrale musical live des génériques de Derrick : LE SYSTEME NERVEUX AUTONOME.

c'est quand qu'on est malade - une brève histoire de critères SEP

It's something we ourselves have been working on for quite some time.

La nature est nulle. Malgré ses millions d'années, elle est incapable de comprendre la médecine. La conséquence de cette ignorance en est navrante : chaque année l'humanité forme des milliers de médecins qui se donnent la peine d'apprendre un somme considérable de savoirs, tout ça pour que la nature persiste à faire des malades qui ne sont pas comme dans les bouquins.

Non seulement, elle est nulle, mais elle est incapable de comprendre des choses aussi élémentaires qu'un "début", "une fin", voire même des notions aussi stupides que « oui » et « non ». Bref, la nature a un QI de méduse. Les choses ne seraient pas si graves (après tout les méduses sont très heureuses dans leur ignorance crasse), si la stupidité de mère Nature n'avait pas de conséquences sur des gens bien réels.

Les signes précoces de démence

madness takes it's toll

Le cas clinique de juin 2014 http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/06/cas-clinique-062013-tout-jeune-il-etait.html cause des signes précoce de démence. Et comme c'est un sujet un peu vaste, j'en ai ait un billet ci dessous pour vous résumer les choses.

cas clinique 062013 - tout jeune il était déja vieux

it all seem all right

Voila le cas clinique de juin. Comme d'hab un histoire réelle avec un dossier parfois incomplet. Toujours comme d'hab, l'idée n'est pas de critiquer pour critiquer mais de voir si il aurait été possible de faire différemment.

il ne dort pas : le sommeil des déments

Creature of the night

Une des phrases les plus fréquentes qu'on entend à l'hôpital après, « je suis constipé » et, « c'est quand qu'il passe le médecin [notez l'absence de point d'interrogation] », alors que vous êtes dans la pièce, est « je/il ne dors/t pas ».

Et plus les gens ont des troubles cognitifs, plus cette phrase monte dans le top 3 des remarques, pour finir par occuper la première place chez les déments. Notez bien que contrairement à tout autre phénomène biologique, physique, chimique ou métaphysique, cette phrase n'est pas sensible à l'épuisement. Ni celle des patients, ni celle des équipes soignantes, ni celle des familles.

chroniques internes - 2 - comment faire avec les labos

I'll put up no résistance i want to stay the distance i need assistance

Suite aux premières réactions sur Twitter, un complément sur les labos quand vous êtes internes. C'est un sujet qui est sensible, car il est entouré d'un nuage assez épais de non-dits. Peu importe ce que je peux penser ou non des relations médecins/labos, de toute façon je ne pense pas que vous trouviez une seule source officiellement pro bigpharma, alors que vous en trouverez de très bien écrite pour dénoncer ces liens.

chroniques internes

- Go see the man who began it -

Je suis PH. Ça signifie que je me suis tapé trois dans d'externat, quatre d'internat, trois d'assistanat et quelque une de... Tiens il n'y a pas de mots... On va dire de séniorat (Même si selon Wikipédia, ce terme existe et n'a aucun rapport http://fr.wikipedia.org/wiki/S%C3%A9niorat).

Tout ça pour dire que le fonctionnement d'un service, je vois à peu près ce que ça peut donner au quotidien, aussi bien quand tout le monde écoute ce que vous dites, que lorsque qu'on vous explose la porte au nez, sous prétexte qu'on ne vous avait pas vu (alors que je suis relativement massif).

cas clinique 0521013 - they dig everything

Nouveau cas clinique pour discuter. Toujours le même principe : un dossier fourni en l'état (sauf les images, mais c'est un choix). Comme vous avez toutes les infos, l'idée n'est pas de critiquer à posteriori mais de taper la discut' autour de ce qui a été fait. Comme d'hab vous pouvez répondre dans les commentaires ou sur twitter.

guide de l'examen neuro

Suite à vos premières remarques voici quelques modifications avec un peu plus de définitions dans les tableaux et un lexique des termes neurologiques sur les deux dernières pages.

cas clinique 042014 - un fainéant fou.

Voici le cas clinique d'avril. Je vous rappelle que c'est un cas réel, et que les infos que je vous donne sont celles du dossier médical avec ses incertitudes et ses imprécisions. Il est un peu différent des précédents dans la mesure où je ne vous donne pas le diagnostic à la fin. Il est facile si vous trouvez le diagnostic. Cependant même si vous séchez, les questions 3, 4, 5 et 6 ne devraient pas vous poser de problème.

comment traiter en première intention le tremblement essentiel

C'est essentiellement compliqué

Maryse et Pierre ayant parmi vous un petit fan club en voie de constitution (j'attends d'ailleurs les t-shirt, les badges, la page officielle sur le net et un article dans Times avec une reprise sur CNN), les revoilà pour nous expliquer les tremblements essentiels.

Maryse, PUPH, MD, PhD, neurologue émérite, et Pierre, NeuroVasculaireMaisYaPasDeSotMetier sont désabusés. Après les restrictions budgétaires dont ils ont été les victimes, voilà que l'APHP leur demande de faire des consultations qui rapportent (comprendre, beaucoup plus, vu que le prix est fixe).

C'est d'autant plus difficile, que dans l'univers toute force rencontre son contraire, et que dans notre exemple, nos deux tout-puissants neurologues, régnant sur un immense cheptel d'externes, internes, assistants, PH, attachés et chercheurs sont confrontés à Jeanine, secrétaire d'accueil, surnommée « Event Horizon » car aucune technologie, ni théorie de physique quantique, n'arrive à comprendre comment elle gère les rendez-vous.

Pierre et Maryse, se retrouvent en rendez-vous avec ce que Jeanine a identifié comme étant de très probable AVC ou Pathologie inflammatoires, j'ai nommé le tremblement essentiel.

L'émotion est dans la dopa

Oui je sais, rien que le titre et ça donne pas envie, il a un pouvoir sédatif supérieur à une chirurgie valvulaire cardiaque quand tu es l'externe qui a juste le droit de rester dans un angle du bloc, sous le regard haineux de l'IBODE. Mais une fois de plus, grâce à Maryse et Pierre, vous allez voir que c'est plutôt intéressant.

Je vous rappelle le principe, Maryse, PUPH, MD, PhD, neurologue émérite, et Pierre, NeuroVasculaireMaisYaPasDeSotMétier vont-nous lire un article pour essayer de nous le faire comprendre.

Aujourd'hui aucun des deux n'est à son avantage, car le model utilisé est chirurgical, et les deux ont un blocage pour communiquer avec des homos habilis (même si Pierre à un certain avantage du fait de sa proximité génétique). L'article du jour est Mood and behavioural effects of subthalamic stimulation in Parkinson's Disease Castriato et al, Lancet Neurol 2014 ; 13 : 287-305