Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine

Revenir à la pharmacologie ça permet parfois de mieux comprendre à quoi servent (ou pas) les traitements que l'on utilise parfois sans même plus y penser. Il y a quelques temps, en discutant des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sur twitter, je me suis aperçu, que beaucoup, et moi le premier, avaient oublié deux trois trucs simples, et se compliquent la vie inutilement. Alors voilà un court billet pour se remettre les idées au clair.

1873 - Les pschitt avant les pschitt

Il y a fort fort lointain dans le temps, et fort fort longtemps dans l'espace, les premiers humains rigolaient parfois très fort en inhalant les fumées des certaines plantes qu'ils mettaient au feu. Parfois ils mourraient aussi. Mais dans tous les cas, cela fait des siècles que l'on sait que les fumées ont un effet biologique sur nous. Par contre, ce n'est que vers 1860 que la médecine française a commencé à s'intéresser sérieusement à ce type d'effets, et en particuliers aux possibilités thérapeutiques.

En 1873 le docteur Jules Aristide Roger Rengade (1841 - 1915), publie un petit livre intitulé : "la médecine pneumatique, ses applications au traitement des maladies respiratoires".

Ce livre résume tout le savoir connu de l'époque dans ce domaine (en bon français on parle de State of Art), ce qui fait quand même 47 pages de 33 lignes en comptant les dessins et la pub. Ah oui point important et  AVERTISSEMENT : ce livre a été entièrement financé par la pharmacie Gelin, 38 rue Rochechouart à Paris, qui accessoirement vend les appareils et produits décrits dans le texte. Vous voilà prévenus. Et inutile de céder à la tentation, la dite pharmacie n'existe plus.

Alors si vous êtes prêts, on va décortiquer ce livre. Et si vous êtes suffisamment curieux pour lire ce billet jusqu'au bout, ou si vous êtes flemmard et allez voir directement la fin, vous aurez en bonus : UN LIVRE INÉDIT (enfin édité deux fois), qui copie (mais est édité avant) 20 000 lieues sous les mers (sous les Flots), écrit par Jules VERN.. RENGA.. En fait par Aristide Roger, qui est en fait un pseudonyme de Jules Rengade, mais pas vraiment parce que c'est aussi son vrai nom… bon bref c'est compliqué alors allez voir ça, sera plus clair.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

1873 - Constantin Paul invente la morphine sous-cutanée.

Dans un billet précèdent, je vous ai raconté l'histoire de Constantin Paul et de ses recherches sur le pouvoir antalgique de…l'eau. Avec nos connaissances, il est facile de le critiquer, mais j'avais rajouté (attention je m'auto-cite, ce qui traduit indiscutablement un début de psychose paranoïaque) :

Si la naïveté de Constantin Paul vous interpelle à une période où on avait déjà découvert les anesthésiques, sachez que sa démarche était ultra scientifique selon les normes de l'époque. Analyser chaque élément d'un traitement, y compris les moyens matériels, était une réaction à l'empirisme qui régnait dans les facs de médecine.

Du coup, pour améliorer sa réputation, voilà comment il a inventé (et pas découvert), la morphine en injection sous cutanées. Nous sommes en 1873. Constantin Paul a 40 ans. Il travaille sur un livre intitulé "Traitement des paralysies rhumatismales de la face par l'électricité (faradisation et galvanisation)", et n'a pas encore publié quoi que ce soit sur le stéthoscope flexible qu'il améliorera vers 1876 (ça c'est pour vous montrer que c'était un bricoleur touche à tout).

Anticholinestérasiques en 2017

Dans la série : que répondre à ceux qui y croient encore, aujourd'hui je vous propose des arguments simples pour arrêter les… anticholinésterasiques. Rappel des faits : en 2016, même si plus personne ne croit que ces médicaments aient un effet quelconque sur la mémoire, on voit encore un nombre important de prescriptions de renouvellement ou de novo avec les arguments suivants :

1. ça les (sous-entendu les patients déments) stimule. 
2. dans les maladies dégénératives comme les DCL ça marche. 
3. ça fait pas de mal. 
4. quand on arrête ils vont moins bien 0.
5. ça fait plaisir aux familles. 
6. je sais pas comment les arrêter. 

MAJ 25/01/2017 - publication par l'HAS de quatre avis (un pour chaque molécule disponible) disant de façon explicite que : "...ces médicaments n’ont plus de place dans le traitement de la maladie d’Alzheimer..."

1840 - Gibert réinvente la dermatologie

En feuilletant de vieilles revues médicales, on tombe parfois sur des séries d'articles surprenantes dont celle de ce billet, publiée en 1840 concernant la "renaissance" d'un enseignement de dermatologie à Paris. Comme dans le cas du billet précédant sur les cancers en 1836, le fait que cette série soit publiée en 1840 est surtout intéressant parce que la période est celle des grands changements. La première moitié du XIXe siècle dans la médecine française est la période où on bascule doucement de la magie et de l'empirisme vers la science.

On est en 1840 à l'hôpital Saint Louis à Paris. On est en mai, vers le 9. La gazette médicale de paris (Gazette de santé et Clinique des hôpitaux réunie), annonce l'ouverture d'une clinique (d'un service) de dermatologie dirigé par le docteur Camille-Melchior Gibert. Gibert, comme ça, vous vous dites que ça vous rappelle quelque chose et vous avez raison, car c'est lui qui a donné son nom au pityriasis rosé de lui-même. Gibert n'est pas le fondateur de la dermatologie à Saint Louis puisqu'avant lui sévissait (le mot n'est pas choisi au hasard) Jean Louis Alibert, dermatologue connu à l'époque pour un atlas illustré des maladies de la peau que vous pouvez trouver sur gallica (http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k10434314) et qui est effectivement très bien illustré.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien 

Syndrome parkinsonien en médecine générale : là où ça se passe !

Voilà un billet sur lequel je bosse depuis longtemps qui est la transcription aussi simple que possible d'un PowerPoint touffu. Je l'utilise dans des EPU destinées aux médecins traitants intitulées : Comment le MG peut faire mieux que le neurologue dans les syndromes Parkinsonien.

Comme ce titre apparaît sur la première diapo (c'est très original), et que juste en dessous il y a mon nom, le réflexe immédiat des gens qui le lisent c'est de se dire : Qffwffq est soit démagogue, soit ironique.

Je vais tenter de vous prouver que ce titre énonce une vérité et qu'à la surprise totale des auteurs du plan parkinson et du plan nation contre les maladies neurodégénératives, c'est bien les médecins traitants qui peuvent apporter le plus d'amélioration fonctionnelles (les seules qui comptent) à ces patients.

Couple de White

Un peu d'ethnocentrisme médical pour changer. J'ai participé à une réunion d'information sur l'orientation post bac pour des lycéens de terminale. Il y'avait dans les orateurs un couple de médecins qui ont fait une présentation en duo et leur intervention s'est si bien passée qu'elle a duré plus longtemps que prévue, avec des lycéens qui ont posé plein de questions ce qui était assez inattendu. Évidemment j'ai pas pris de notes détaillées et ce que je vais écrire ici c'est ce dont je me souviens à partir de quelques gribouillis. J'ai trouvé les questions et les réponses bien moins convenues que d'habitude puisqu'ils ont abordé l'impact de leur vie professionnelle sur leur vie familiale, les différences d'approche entre une hospitalière et un libéral et pas mal de choses sur les clichés que chacun a de l'autre.

1836 - Cancer et Sang-Dragon

1836 - Pour situer l'époque, en Amérique le Texas est un pays indépendant, le Mexique obtient son indépendance, l'Australie n'est pas encore une colonie, la France est une monarchie avec à sa tête Louis Philippe (qui sera victime de deux tentatives d'attentats cette année-là), et le futur Napoléon III tente un début de coup d'état à Strasbourg. Tout ça c'est bien loin de nous, mais une chose est plus parlante : en 1836 il y avait déjà une énorme littérature sur la nature et les traitements des cancers. Et ce qu'il y a de plus intéressant, c'est que cette époque (en gros le XIXe siècle post-Napoléonien) est une période de transition entre une médecine faite de magie et une médecine scientifique. Alors pour explorer un peu ça, voici quelques documents d'époque avec des formules de potions qui vont ridiculiser Severus Rogue (ou Snape selon vos affinités).

On commence par ce qu'en 2016 on nommerait une revue de la littérature. Elle est publiée en 1836 dans la revue médicale française et étrangère du journal des progrès de la médecine hippocratique (oui, c'est le nom complet…). L'auteur en est le docteur Nicolas-Claude-Joseph Godelle médecin à l'Hôtel-Dieu de Soissons. Son nom ne vous dit évidemment rien, mais il a sa page Wikipédia qui indique qu'il est né en 1773 (sous Louis XV donc !), qu'il est nommé médecin chef de L'Hôtel-Dieu lors du siège de cette ville par les Prussiens et qu'il était connu comme… archéologue et étymologiste. Quelle importance ? Et bien il est également historien de la médecine, ce qui lui permet de rapporter tout un tas d'exemples sur les médicaments usuels depuis le moyen-âge.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

hypertension intracranienne (HTIC)

Où l'on parle d'une cause de céphalée sous estimée, sous diagnostiquée, et aux conséquences graves.

Bonnes fêtes !

Nœuds au cerveau

C'est les fêtes, et qui dit Noël et Nouvel An dit déjeuners, goûters, dîners où l'on parle, selon les circonstances, de tout, de rien, ou des deux. Si vous avez un stock d'anecdotes inépuisable sur les aventures de votre chat ou de votre enfant en bas âge… où des deux, ce billet ne vous sera que peu utile. Par contre, si vous ne savez jamais quoi dire, ou quoi répondre à la question : "et toi, avec toutes tes millions d'années d'études tu racontes quoi ?", ou encore, si pendant un de ces repas vous êtes indirectement comparé à un ou une super machin (vous savez ces gens qui savent tout sur tout car ils sont allés partout grâce à leur intelligence, leur beauté et leur spiritualité…), voilà un mini sujet pour vous faire briller en société.

Theory Of Mind

L'air est froid, sec, vif diront certains, et les brins d'herbe se cassent sous le pas pressé de Maryse. Elle va devoir une nouvelle fois faire preuve d'empathie pour négocier avec la direction des achats de l'APHP un nouveau crayon papier. Le dernier n'a tenu que deux ans et elle sait que sa demande est extrêmement extravagante, même venant d'une PUPH. En montant les marches qui mènent au petit local abritant la direction des achats, elle croise Pierre qui vient lui aussi faire une demande de renouvellement de matériel : son tampon encreur l'a lâché après vingt ans de bons et loyaux services. Ils se saluent à peine, chacun étant plongé dans ses arguments, contre arguments et stratégies pour convaincre le préposé au non (son job est de toujours tout refuser, en particulier si la demande est justifiée et urgente). Pendant que le préposé leur fait prendre un ticket et leur demande d'attendre leur tour, tous deux s'installent sur un petit banc. Ils sont seuls à attendre. Le panneau indique que le numéro 4 est appelé. Avec un bref coup d'œil à Maryse voit qu'elle a le numéro 2156 et Pierre le 2157. Le préposé ne faisant défiler les numéros qu'à raison d'un toutes les cinq minutes, Maryse se rend compte que l'attente va être longue. Elle va devoir engager la conversation avec Pierre, ce qui, l'expérience aidant, est la certitude pour elle d'avoir une migraine carabinée dans les deux heures.

Quand le placebo est supérieur au placebo

Dans un précédent billet http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2013/12/les-stats-simples-pour-comprendre-ce.html j'ai tenté d'expliquer comment on peut, selon la façon dont on vous présente les résultats d'études, vous faire croire, sans vous mentir, qu'un produit est extraordinairement efficace alors qu'au mieux il a un vague et anecdotique effet positif à peine perceptible. Et je vous ai conseillé de vous fier à l'amélioration du risque absolu (ou du NNT pour plus de clarté) plutôt qu'au risque relatif.

Je vous propose dans ce nouveau billet d'essayer de comprendre pourquoi on ne doit pas comparer des résultats d'efficacité de molécules différentes si cette comparaison ne s'est pas faite dans le même essai thérapeutique et, en bonus, de regarder comment et pourquoi l'efficacité d'une même molécule peut varier dans le temps (et en bonus de bonus, de voir une des erreur d'analyse les plus fréquente qui plombe même le très respectable journal d'opinion "ne pas prescrire").

1872 - Médecine, Opium et Guerre en Chine

1873, société savante de pharmacie, Paris. Stanislas Martin, pharmacien parisien auteur de plusieurs études sur les toxiques, d'un livre (Pharmacie du père de famille et conseils de médecine pratique, et inventeur d'une gelée d'huile de foie de morue au goût agréable (1), s'adresse à l'assistance pour leur parler de la Chine. Pour comprendre pourquoi Stanislas Martin parle de la Chine, commençons par une (très) longue parenthèse. Début de la parenthèse : si Stanislas Martin en sait autant sur la Chine , c'est parce qu'aux environs de 1820 un médecin français ayant cherché (et échoué) à faire fortune au Mexique , se marie avec une chinoise vivant à San Francisco. Le couple a un enfant et s'installe à Canton quelques années plus tard. Le garçon, prénommé Eusèbe, veut devenir lettré. Lettré en chine à cette époque est un titre et un statut permettant d'une part d'avoir le droit de devenir mandarin, et d'autre part de porter un épithète adjoint à nom de famille ainsi qu'une coiffure spécifique. Vous verrez plus tard le lien entre ce franco-chinois et Martin, mais ce lien permet (à Martin) d'en apprendre beaucoup sur la chine de l'époque. Il publie une partie de ce savoir dans un court document (2) que je vais vous résumer.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

Le rouge est bleu comme une orange

Où l'on parle de la cognition de la perception.

Bilan de démence

L'idée de ce type de billets est de vous donner le bilan minimal et nécessaire à faire dans certaines situations cliniques (ça c'est facile, n'importe quel bouquin ou site internet le fait), de vous hiérarchiser et de vous expliquer pourquoi il faut faire (ou non) ces examens….Je sens un léger doute s'installer en vous en tentant de comprendre ce que cela a de si original. Je vais vous donner un exemple : monsieur X dit qu'il a mal à la tête. Vous lui demandez de préciser, et monsieur X dans un effort surhumain vous explique que c'est un peu, quoi que pas tout à fait, comme un mal de tête. Vous voilà bien embêté. Faut-il faire une comme si vous n'aviez rien entendu ? Faut-il prévoir d'emblée une biopsie cérébrale en neurochirurgie ? Faut-il prescrire un ionogramme pour gagner du temps ? Faut-il interroger les viscères d'un poulet ? Et si oui, quel est le niveau de preuve de la gallinacéologie ?

Si les choses sont plus claires, attaquons le : diagnostic et bilan d'une démence de novo.

Cytochrome p450 I : on comprend vite mais il faut le lire lentement

Voici un premiere billet d'une série sur les cytochromes en médecine. L'idée de cette série c'est de démystifier ce cytochrome p450 dont on on parle souvent sans très bien (et en ce qui me concerne, pas du tout), comprendre ce que c'est à part compliquer les prescriptions médicamenteuses.

Ce billet présuppose que vous savez déjà que le cytochrome p450 et un co-enzyme que l'on nomme cytochrome, car il appartient à un type particulier de molécules qui changent de couleur selon leur état d'oxydation et qu'on le qualifie de p450 en raison de ses propriétés en spectroscopie. Si tout cela vous échappe complètement, et bien que cela ne soit pas indispensable pour la suite, je vous conseille la lecture du billet consacré à l'histoire des cytochromes sur le blog etunpeudhisoire.blogspot.fr (que vous trouverez ici : http://etunpeudhistoire.blogspot.fr/2015/09/1844-1952-la-decouverte-des-cytochromes.html)


Si vous êtes prêt (et à jour), vous pouvez soit lire tout ce billet si vous avez le temps, soit passer directement à la partie II pour les informations essentielles.

1844 - 1952 La découverte des cytochromes

Les cytochromes sont de l'anti-herbe à chat pour médecins. Organisez une réunion dans laquelle vous placez ce mot dans le titre et vous avez la certitude que tout ce qui d'une façon ou d'une autre a un diplôme médical décline l'invitation en invoquant l'impérieuse nécessité de vérifier le taux d'hygrométrie de son frigo. Ne mentionnez pas ce mot dans le titre mais prononcez le au cours de la réunion, et instantanément, les médecins s'effondreront, parfois avec des traumatismes faciaux graves, dans un coma Glasgow 3 (pour la bonne et simple raison que le score de 0 n'est pas possible). Bref, c'est le repoussoir ultime, le truc que pas un médecin ne voudrait prendre à ceux qui sont supposés maitriser le sujet : les pharmaciens. Sachant que l'effet est également valable à l'écrit, je ne doute pas qu'à partir de maintenant, je suis le seul diplômé de médecine encore présent virtuellement devant ce texte, les autres ayant fermé leur navigateur et blacklisté mon blog. Alors pour ceux qui restent, vous allez voir que c'est assez intéressant, même s'il faut s'accrocher un peu par moments. Dernier détail, n'ayant aucune compétence en pharmacologie, soyez indulgents, si vous repérez une erreur faites le moi savoir sans me jeter des pierres. Je vous propose ici l'histoire de leur découverte.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

P.R.E.S.

Depuis toujours en médecine il y a des effets de mode. C'est pratique les effets de mode parce que ça permet de ressortir des vieux trucs oubliés au fond d'un placard pour susciter la convoitise des plus jeunes. Le P.R.E.S. (posterior reversible encephalopathy syndrome) c'est pareil. C'est un vieux truc à moitié oublié dont seuls quelques gyneco-obstétriciens se souvenaient sous sa forme des crise d'éclampsie (***) et qui revient sur le devant de la scène pour (presque) faire la une de l'équivalent scientifique et neurologique de ELLE : le Lancet Neurology volume 14 de septembre 2015 page 914.

1872 - L'eau antalgique

Pour les adeptes de l'homéopathie qui n'en supportent pas les effets secondaires ou qui sont diabétiques, ou encore pour ceux qui se demandent si la particule princeps noyée dans l'eau est bio et qui n'ont pas de réponse, et qui du coup angoissent, sachez qu'en 1872, Constantin Paul avait une solution scientifique. Pour les douleurs en tout cas.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :