Syndrome parkinsonien en médecine générale : là où ça se passe !

Voilà un billet sur lequel je bosse depuis longtemps qui est la transcription aussi simple que possible d'un PowerPoint touffu. Je l'utilise dans des EPU destinées aux médecins traitants intitulées : Comment le MG peut faire mieux que le neurologue dans les syndromes Parkinsonien.

Comme ce titre apparaît sur la première diapo (c'est très original), et que juste en dessous il y a mon nom, le réflexe immédiat des gens qui le lisent c'est de se dire : Qffwffq est soit démagogue, soit ironique.

Je vais tenter de vous prouver que ce titre énonce une vérité et qu'à la surprise totale des auteurs du plan parkinson et du plan nation contre les maladies neurodégénératives, c'est bien les médecins traitants qui peuvent apporter le plus d'amélioration fonctionnelles (les seules qui comptent) à ces patients.

Couple de White

Un peu d'ethnocentrisme médical pour changer. J'ai participé à une réunion d'information sur l'orientation post bac pour des lycéens de terminale. Il y'avait dans les orateurs un couple de médecins qui ont fait une présentation en duo et leur intervention s'est si bien passée qu'elle a duré plus longtemps que prévue, avec des lycéens qui ont posé plein de questions ce qui était assez inattendu. Évidemment j'ai pas pris de notes détaillées et ce que je vais écrire ici c'est ce dont je me souviens à partir de quelques gribouillis. J'ai trouvé les questions et les réponses bien moins convenues que d'habitude puisqu'ils ont abordé l'impact de leur vie professionnelle sur leur vie familiale, les différences d'approche entre une hospitalière et un libéral et pas mal de choses sur les clichés que chacun a de l'autre.

1836 - Cancer et Sang-Dragon

1836 - Pour situer l'époque, en Amérique le Texas est un pays indépendant, le Mexique obtient son indépendance, l'Australie n'est pas encore une colonie, la France est une monarchie avec à sa tête Louis Philippe (qui sera victime de deux tentatives d'attentats cette année-là), et le futur Napoléon III tente un début de coup d'état à Strasbourg. Tout ça c'est bien loin de nous, mais une chose est plus parlante : en 1836 il y avait déjà une énorme littérature sur la nature et les traitements des cancers. Et ce qu'il y a de plus intéressant, c'est que cette époque (en gros le XIXe siècle post-Napoléonien) est une période de transition entre une médecine faite de magie et une médecine scientifique. Alors pour explorer un peu ça, voici quelques documents d'époque avec des formules de potions qui vont ridiculiser Severus Rogue (ou Snape selon vos affinités).

On commence par ce qu'en 2016 on nommerait une revue de la littérature. Elle est publiée en 1836 dans la revue médicale française et étrangère du journal des progrès de la médecine hippocratique (oui, c'est le nom complet…). L'auteur en est le docteur Nicolas-Claude-Joseph Godelle médecin à l'Hôtel-Dieu de Soissons. Son nom ne vous dit évidemment rien, mais il a sa page Wikipédia qui indique qu'il est né en 1773 (sous Louis XV donc !), qu'il est nommé médecin chef de L'Hôtel-Dieu lors du siège de cette ville par les Prussiens et qu'il était connu comme… archéologue et étymologiste. Quelle importance ? Et bien il est également historien de la médecine, ce qui lui permet de rapporter tout un tas d'exemples sur les médicaments usuels depuis le moyen-âge.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

hypertension intracranienne (HTIC)

Où l'on parle d'une cause de céphalée sous estimée, sous diagnostiquée, et aux conséquences graves.

Bonnes fêtes !

Nœuds au cerveau

C'est les fêtes, et qui dit Noël et Nouvel An dit déjeuners, goûters, dîners où l'on parle, selon les circonstances, de tout, de rien, ou des deux. Si vous avez un stock d'anecdotes inépuisable sur les aventures de votre chat ou de votre enfant en bas âge… où des deux, ce billet ne vous sera que peu utile. Par contre, si vous ne savez jamais quoi dire, ou quoi répondre à la question : "et toi, avec toutes tes millions d'années d'études tu racontes quoi ?", ou encore, si pendant un de ces repas vous êtes indirectement comparé à un ou une super machin (vous savez ces gens qui savent tout sur tout car ils sont allés partout grâce à leur intelligence, leur beauté et leur spiritualité…), voilà un mini sujet pour vous faire briller en société.

Theory Of Mind

L'air est froid, sec, vif diront certains, et les brins d'herbe se cassent sous le pas pressé de Maryse. Elle va devoir une nouvelle fois faire preuve d'empathie pour négocier avec la direction des achats de l'APHP un nouveau crayon papier. Le dernier n'a tenu que deux ans et elle sait que sa demande est extrêmement extravagante, même venant d'une PUPH. En montant les marches qui mènent au petit local abritant la direction des achats, elle croise Pierre qui vient lui aussi faire une demande de renouvellement de matériel : son tampon encreur l'a lâché après vingt ans de bons et loyaux services. Ils se saluent à peine, chacun étant plongé dans ses arguments, contre arguments et stratégies pour convaincre le préposé au non (son job est de toujours tout refuser, en particulier si la demande est justifiée et urgente). Pendant que le préposé leur fait prendre un ticket et leur demande d'attendre leur tour, tous deux s'installent sur un petit banc. Ils sont seuls à attendre. Le panneau indique que le numéro 4 est appelé. Avec un bref coup d'œil à Maryse voit qu'elle a le numéro 2156 et Pierre le 2157. Le préposé ne faisant défiler les numéros qu'à raison d'un toutes les cinq minutes, Maryse se rend compte que l'attente va être longue. Elle va devoir engager la conversation avec Pierre, ce qui, l'expérience aidant, est la certitude pour elle d'avoir une migraine carabinée dans les deux heures.

Quand le placebo est supérieur au placebo

Dans un précédent billet http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2013/12/les-stats-simples-pour-comprendre-ce.html j'ai tenté d'expliquer comment on peut, selon la façon dont on vous présente les résultats d'études, vous faire croire, sans vous mentir, qu'un produit est extraordinairement efficace alors qu'au mieux il a un vague et anecdotique effet positif à peine perceptible. Et je vous ai conseillé de vous fier à l'amélioration du risque absolu (ou du NNT pour plus de clarté) plutôt qu'au risque relatif.

Je vous propose dans ce nouveau billet d'essayer de comprendre pourquoi on ne doit pas comparer des résultats d'efficacité de molécules différentes si cette comparaison ne s'est pas faite dans le même essai thérapeutique et, en bonus, de regarder comment et pourquoi l'efficacité d'une même molécule peut varier dans le temps (et en bonus de bonus, de voir une des erreur d'analyse les plus fréquente qui plombe même le très respectable journal d'opinion "ne pas prescrire").

1872 - Médecine, Opium et Guerre en Chine

1873, société savante de pharmacie, Paris. Stanislas Martin, pharmacien parisien auteur de plusieurs études sur les toxiques, d'un livre (Pharmacie du père de famille et conseils de médecine pratique, et inventeur d'une gelée d'huile de foie de morue au goût agréable (1), s'adresse à l'assistance pour leur parler de la Chine. Pour comprendre pourquoi Stanislas Martin parle de la Chine, commençons par une (très) longue parenthèse. Début de la parenthèse : si Stanislas Martin en sait autant sur la Chine , c'est parce qu'aux environs de 1820 un médecin français ayant cherché (et échoué) à faire fortune au Mexique , se marie avec une chinoise vivant à San Francisco. Le couple a un enfant et s'installe à Canton quelques années plus tard. Le garçon, prénommé Eusèbe, veut devenir lettré. Lettré en chine à cette époque est un titre et un statut permettant d'une part d'avoir le droit de devenir mandarin, et d'autre part de porter un épithète adjoint à nom de famille ainsi qu'une coiffure spécifique. Vous verrez plus tard le lien entre ce franco-chinois et Martin, mais ce lien permet (à Martin) d'en apprendre beaucoup sur la chine de l'époque. Il publie une partie de ce savoir dans un court document (2) que je vais vous résumer.

note importante, cet article a été publié sur un blog spécifiquement dédié aux histoires de la médecine, pour le consulter, vous devrez suivre ce lien :

Le rouge est bleu comme une orange

Où l'on parle de la cognition de la perception.

Bilan de démence

L'idée de ce type de billets est de vous donner le bilan minimal et nécessaire à faire dans certaines situations cliniques (ça c'est facile, n'importe quel bouquin ou site internet le fait), de vous hiérarchiser et de vous expliquer pourquoi il faut faire (ou non) ces examens….Je sens un léger doute s'installer en vous en tentant de comprendre ce que cela a de si original. Je vais vous donner un exemple : monsieur X dit qu'il a mal à la tête. Vous lui demandez de préciser, et monsieur X dans un effort surhumain vous explique que c'est un peu, quoi que pas tout à fait, comme un mal de tête. Vous voilà bien embêté. Faut-il faire une comme si vous n'aviez rien entendu ? Faut-il prévoir d'emblée une biopsie cérébrale en neurochirurgie ? Faut-il prescrire un ionogramme pour gagner du temps ? Faut-il interroger les viscères d'un poulet ? Et si oui, quel est le niveau de preuve de la gallinacéologie ?

Si les choses sont plus claires, attaquons le : diagnostic et bilan d'une démence de novo.

Cytochrome p450 I : on comprend vite mais il faut le lire lentement

Voici un premiere billet d'une série sur les cytochromes en médecine. L'idée de cette série c'est de démystifier ce cytochrome p450 dont on on parle souvent sans très bien (et en ce qui me concerne, pas du tout), comprendre ce que c'est à part compliquer les prescriptions médicamenteuses.

Ce billet présuppose que vous savez déjà que le cytochrome p450 et un co-enzyme que l'on nomme cytochrome, car il appartient à un type particulier de molécules qui changent de couleur selon leur état d'oxydation et qu'on le qualifie de p450 en raison de ses propriétés en spectroscopie. Si tout cela vous échappe complètement, et bien que cela ne soit pas indispensable pour la suite, je vous conseille la lecture du billet consacré à l'histoire des cytochromes sur le blog etunpeudhisoire.blogspot.fr (que vous trouverez ici : http://etunpeudhistoire.blogspot.fr/2015/09/1844-1952-la-decouverte-des-cytochromes.html)


Si vous êtes prêt (et à jour), vous pouvez soit lire tout ce billet si vous avez le temps, soit passer directement à la partie II pour les informations essentielles.

1844 - 1952 La découverte des cytochromes

Les cytochromes sont de l'anti-herbe à chat pour médecins. Organisez une réunion dans laquelle vous placez ce mot dans le titre et vous avez la certitude que tout ce qui d'une façon ou d'une autre a un diplôme médical décline l'invitation en invoquant l'impérieuse nécessité de vérifier le taux d'hygrométrie de son frigo. Ne mentionnez pas ce mot dans le titre mais prononcez le au cours de la réunion, et instantanément, les médecins s'effondreront, parfois avec des traumatismes faciaux graves, dans un coma Glasgow 3 (pour la bonne et simple raison que le score de 0 n'est pas possible). Bref, c'est le repoussoir ultime, le truc que pas un médecin ne voudrait prendre à ceux qui sont supposés maitriser le sujet : les pharmaciens. Sachant que l'effet est également valable à l'écrit, je ne doute pas qu'à partir de maintenant, je suis le seul diplômé de médecine encore présent virtuellement devant ce texte, les autres ayant fermé leur navigateur et blacklisté mon blog. Alors pour ceux qui restent, vous allez voir que c'est assez intéressant, même s'il faut s'accrocher un peu par moments. Dernier détail, n'ayant aucune compétence en pharmacologie, soyez indulgents, si vous repérez une erreur faites le moi savoir sans me jeter des pierres. Je vous propose ici l'histoire de leur découverte.

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P.R.E.S.

Depuis toujours en médecine il y a des effets de mode. C'est pratique les effets de mode parce que ça permet de ressortir des vieux trucs oubliés au fond d'un placard pour susciter la convoitise des plus jeunes. Le P.R.E.S. (posterior reversible encephalopathy syndrome) c'est pareil. C'est un vieux truc à moitié oublié dont seuls quelques gyneco-obstétriciens se souvenaient sous sa forme des crise d'éclampsie (***) et qui revient sur le devant de la scène pour (presque) faire la une de l'équivalent scientifique et neurologique de ELLE : le Lancet Neurology volume 14 de septembre 2015 page 914.

1872 - L'eau antalgique

Pour les adeptes de l'homéopathie qui n'en supportent pas les effets secondaires ou qui sont diabétiques, ou encore pour ceux qui se demandent si la particule princeps noyée dans l'eau est bio et qui n'ont pas de réponse, et qui du coup angoissent, sachez qu'en 1872, Constantin Paul avait une solution scientifique. Pour les douleurs en tout cas.

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1873 - Les taches de sang, technologies futuristes et spectroscopie

16 août 1873 - Paris - 6 rue des écoles. L'éditeur et rédacteur en chef de la revue du progrès médical, Bourneville reçoit un extrait d'un rapport d'experts pharmaciens, biologistes et criminologues qui sera publié dans le moniteur de pharmacie, toute nouvelle revue de spécialité. Selon ces experts (Mialhe, Mayet, Lefort, Cornil) il est possible avec, les dernières avancées de la science, de dire si une tache rouge prélevée sur un échantillon est du sang. Cette démarche n'est pas facile et nécessite non seulement des connaissances en chimie et en microscopie mais également la maîtrise d'une technologie allemande associée à des découvertes sur la lumière : LA SPECTROSCOPIE !

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1873 - L'oxygénothérapie

L'oxygène, en dehors du fait qu'il est présent à hauteur de 20% dans l'air ambiant, a une deuxième caractéristique inconnue du grand public : il sort spontanément sans aucune intervention humaine de petits orifices astucieusement placés par mère nature au dessus des têtes de lits des patients hospitalisés. Tout médecin sait qu'il existe des sources magiques dans les murs, et que les gaziers, en raison de leurs nombreuses années d'études, sont capables de générer des sources magiques portables. En fait certains spécialistes pensent que cet oxygène vient de quelque part, et plus particulièrement de grosses réserves situées dans les sous-sols des hôpitaux, mais comme aucun médecin n'y a jamais mis les pieds, cela semble être une légende urbaine.

Cependant, en 1873, il était impossible de passer à côté des machines permettant la synthèse et inhalation de l'O2 (il état par contre tout à fait possible de passer à coté de l’intérêt que ce gaz pouvait avoir en médecine comme vous allez le voir).

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cas clinique 032014 - à propos d'une toux

Petit cas clinique trouvé dans un vieux dossier. Comme d'habitude vous avez toutes les infos disponibles dans le dossier, il ne reste plus qu'à trouver les réponses -

Confusion et démence

Deux entités qui tout le monde confond à tort.

Dyskinésies, dystonies, chorées, ballisme d’apparition brutales

Où l'on parle de es mouvements anormaux par excès qui sont rares, très faciles à diagnostiquer et à traiter si vos souvenirs de clinique neurologique sont bons et votre interrogatoire correcte.