Les AVC : CAT hors UNV (ou comment ne pas se laisser impressionner par la mythologie neurovasc)

Quand j'étais externe, je ne posais pas de questions sur le pourquoi des choses. D'abord parce que j'avais passé l'âge des pourquoi, et d'autre part, parce qu'en médecine on apprend rapidement que ça ne sert à rien : « Pourquoi y'a-t-il sept vertèbres cervicales ? ». La réponse était limpide : « Parce que ! ». 

Une fois interne, je me suis dit que j'allais enfin comprendre des trucs : « Pourquoi je ne dois pas mettre de glucosé à la phase aiguë d'un AVC ? ». La réponse était efficace : parce que ça les tue !».

Une fois assistant, j'avais des internes qui me posaient des questions débiles du genre : « Il se passe quoi si je mets de KARDEGIC 75 à la place du 160 ? ». Ce à quoi la réponse évidente était « parce ce qu'ils vont exploser dans d'atroces souffrances en maculant les murs de sang ce qui va nous exposer à des représailles sanglantes de la part des ASH alors ferme-là et met du 160 ».

Maintenant qui suis PH, je suis nettement moins exposé aux risques de représailles de la part des ASH, ce qui me permet de me reposer des questions ! Et là, ça devient marrant.

Voici donc un billet pour vous montrer que certaines choses qu'on vous assène comme les dix commandements du haut d'une montagne avec des éclairs à l'arrière-plan et une tempête majeure sous une lumière blafarde et rougissante (oui, les deux) de fin du monde, sont parfois très relative...

J'ai choisi les AVC parce qu'il y a des recos pour tout dans les AVC : pour avant, pour pendant, pour après, pour aller à l'hôpital, pour partir de l'hôpital, pour voir son MG, pour pas voir son MG, pour voir toutes les autres spécialités, pour voir personne, pour manger sain, pour prendre plein de médicaments, pour ne rien prendre du tout etc...

Ces recos s'entassent, parfois se contre disent, et tout le monde les récites en cœur sans savoir d'où elles viennent ni ce qu'elles valent. Un exemple tout bête : en cas d'AVC, il faut aller le plus vite possible à l'hôpital, mais il faut aussi passer par le 15. Et si le 15 n'a pas de transport disponible ? On attend bêtement ? On part à pied le patient sur le dos ? Idem à l'hôpital : le glucose c'est mal en cas d'AVC. Mais si mon patient est diabétique je fais quoi ? Ou encore, je suis MG, le patient est sorti de l'hôpital avec un traitement antihypertenseur alors qu'il n' jamais été hypertendu et une statine qu'il ne supporte pas, si j'arrête des traitements visiblement inutiles, vais-je voir débarquer les SWAT neruovasculaires dans mon cabinet ?

Pour essayer de répondre à ces questions, je vous propose des données issues d'un document un peu vieux (2008, mis à jour en 2009) http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/ESO08_Guidelines_French.pdf et là http://www.congrex-switzerland.com/fileadmin/files/2013/eso-stroke/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf qui explique le pourquoi de toutes ces affirmations et leur niveau de preuve.

Pour ceux qui n'en ont pas l'habitude, les niveaux de preuve vont de A (super reco, on en est sûr, il ne faut pas hésiter) à C (on pense que ça peut être bien, mais ne venez pas nous dire que c'est mal) avec un cas particulier, le BPC (on a toujours fait comme ça, ne venez pas nous demander pourquoi). Ces recos sont basées sur des études qui elles aussi sont classées par niveaux de preuve allant de I (super preuve basée sur des supers études) à IV (pifomètrie totale).

Je vous propose donc pour chaque chapitre des recos, la partie argumentée officielle puis un commentaire hautement scientifique de niveau (0,*) c'est-à-dire mieux que I,A car élaboré en dedans de moi-même.

Si tout le monde est calé devant son chocolat chaud, on attaque avec le plan :

I - Avant l'AVC : prévention primaire
I - 1 Prévention primaire, principes généraux
I - 2 Traitement anti thrombotique (en prévention primaire)
I - 3 Chirurgie carotidienne (en prévention primaire)

II - Pendant l'AVC : prise en charge et traitements (hors thrombolyse pour pas me fâcher avec les paraneurologues qui font du vasculaire)
II - 1 Transfert et transport du patient
II - 2 Prise en charge aux urgences
II - 3 Services et unités de neurologie vasculaire
II - 4 Imagerie diagnostique
II - 5 Autres tests
II - 6 Traitement général de l'AVC (à la phase aigüe)

III - Après l'AVC : prévention secondaire
III - 1 Prise en charge optimale des facteurs de risques vasculaires (en prévention secondaire)
III - 2 Traitement anti thrombotique (en prévention secondaire)
III - 3 Chirurgie et angioplastie (en prévention secondaire)
III - 4 Prévention et prise en charge des complications
III - 5 Et pour la suite

Pour ceux qui veulent faire les choses bien, vous pouvez déjà répondre à ce questionnaire, avant de vérifer vos réponses à la fin du billet :  https://docs.google.com/forms/d/1yWI6e_U2loyKccOnaZ4HH9qQ4TC43v8_KsbNMDAIWHM/viewform

I – Avant l'AVC :

I - 1 Prévention primaire, principes généraux :

• La pression artérielle doit être contrôlée régulièrement. Il est recommandé de diminuer les valeurs élevées de pression artérielle en modifiant les habitudes hygiéno-diététiques et via des traitements pharmacologiques appropriés pour chaque patient (I, A) en visant des valeurs de 120/80 mmHg (IV, BPC). Pour les valeurs pré-hypertensives (120-139/80-90 mmHg) associées à une insuffisance cardiaque congestive, un infarctus du myocarde, un diabète ou une insuffisance rénale chronique, une médication anti-hypertensive est recommandée (1, A)
• La glycémie doit être contrôlée régulièrement. Il est recommandé de traiter le diabète en modifiant les habitudes hygiéno-diététiques et via des traitements pharmacologiques appropriés pour chaque patient (IV, C). Chez les diabétiques, l'HTA doit être prise en charge agressivement (I, A) en visant des valeurs inférieures à 130/80 mmHg (IV, C). Lorsque c'est possible, le traitement doit comporter un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (I, A).
• Le taux de cholestérol sanguin doit être contrôlé régulièrement. Il est recommandé de traiter les hypercholestérolémies (supérieures à 150mg/dl ou 3.9mmol/l) en modifiant les habitudes hygiéno-diététiques (IV, C) et via une statine (I, A)
• Il est recommandé d'encourager l'arrêt du tabac (III, B)
• Il est recommandé d'encourager d'éviter toute consommation abusive d'alcool (III, B)
• Il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière (III, B)
• Il est recommandé de favoriser les régimes pauvres en sel et en graisses saturées, et de favoriser les régimes riches en fruits, légumes et fibres (III, B)
• Il est recommandé de faire perdre du poids aux sujets avec un index de masse corporelle (BMI) élevé (III, B)
• Les suppléments de vitamines anti-oxydantes ne sont pas recommandés (I, A)
• Le traitement hormonal de substitution n'est pas recommandé en prévention primaire d'AVC (I, A).

Ici tout est dans la subtilité : il faut contrôler la tension (Parce que c'est le principal facteur de risque modifiable des AVC, etc. etc. etc.) mais, pas la peine de se focaliser sur un objectif intenable : ce qu'il faut, c'est atteindre la pression artérielle la plus basse... Supportée ! Et si vous traitez, un vieil IEC est suffisant en première intention !
Pour le cholestérol, et j'en suis désolé pour la sécu et tant pis pour les rêveurs, mais le régime est un doux rêve. En termes de prévention, ça ne vaut absolument rien ! S'il y en a trop, il faut traiter. Après, n'importe quelle statine fait l'affaire, peu importe ce que disent les labos. Et pour ce qui est des compléments, vitamines et autres bidules... Voilà, c'est bien, ça occupe, mais oubliez les. De la même façon, encourager les gens à vivre sainement, c'est super, c'est cool, c'est un super boulot de coach, mais pour ce qui est des AVC, ça ne marche pas ! Oui je sais ce n'est pas juste, mais c'est comme ça !

I - 2 Traitement anti thrombotique (en prévention primaire) :

• Une faible dose d'aspirine est recommandée chez les femmes de 45 ans, ou plus, qui ne présentent pas un risque individuel accru d'HIC et qui ont une bonne tolérance gastro-intestinale; cependant, cet effet est très discret (I, A)
• Il est recommandé d'envisager un traitement avec une faible dose d'aspirine, chez les hommes en prévention primaire d'infarctus myocardique; toutefois, le risque d'infarctus cérébral n'est pas réduit (I, A)
• Les agents antiplaquettaires, autres que l'aspirine, ne sont pas recommandés pour la prévention primaire des infarctus cérébraux (IV, BPC)
• L'aspirine peut être recommandée pour les patients présentant une FA non valvulaire, qui ont moins de 65 ans et qui ne présentent aucun facteur de risque vasculaire (I, A)
• En l'absence de contre-indications, soit l'aspirine soit un traitement oral anticoagulant (en visant un « international normalized ratio » [INR] de 2.0-3.0) est recommandé pour les patients présentant une FA non valvulaire, qui ont entre 65 et 75 ans et qui ne présentent aucun facteur de risque vasculaire (I, A)
• En l'absence de contre-indications, un traitement oral anticoagulant (avec un INR de 2.0-3.0) est recommandé pour les patients présentant une FA non valvulaire, qui ont plus de 75 ans, ou qui ont moins de 75 ans mais qui présentent des facteurs de risque vasculaire, comme une HTA, une dysfonction ventriculaire gauche, ou un diabète (I, A)
• Il est recommandé de traiter les patients, avec une FA et qui présentent une contre-indication au traitement oral anticoagulant, par de l'aspirine (I, A)
• Il est recommandé de traiter les patients, avec une FA et une valve cardiaque prothétique mécanique, par un traitement anticoagulant au long cours, en ciblant un INR variable selon le type de prothèse, mais jamais inférieur à 2.0-3.0 (II, B)
• Une faible dose d'aspirine est recommandée pour les patients porteurs d'une sténose symptomatique >50% de la carotide interne, afin de réduire le risque d'évènements vasculaires (II, B)

Lisez bien, c'est important : en l'absence de FA, seule l'aspirine est recommandée en prévention primaire et avec un effet protecteur quais nul ! En français, ça veut dire que ça ne sert à rien à part se donner bonne conscience !

I - 3 Chirurgie carotidienne (en prévention primaire) :

• La chirurgie carotidienne n'est pas recommandée pour les sujets asymptomatiques avec une sténose carotidienne significative (NASCET 60-99%), à l'exception de ceux qui sont à haut risque d'AVC (I, C)
• L'angioplastie carotidienne, avec ou sans stenting, n'est pas recommandée pour les sujets avec une sténose carotidienne asymptomatique (IV, BPC)

Mine de rien, ça c'est de la reco qui veut rien dire : l'angioplastie N'EST PAS (négation) recommandée mais avec un niveau de preuve nul (IV,BPC) donc... en fait, l'est quand même un peu ? En fait c'est tellement peu recommandé, que le dernier gros essais en la matière a été interrompu à la demande de son propre comité d'éthique pour « futility », ce qui sur une échelle de honte de 0 à 10 équivaut à 11. Donc en pratique, quand les gens sont asymptomatiques, il faut les laisser tranquilles, on ne soigne pas des images.

II : Pendant l'AVC

II-1 Transfert et transport du patient :

• Contacter le 15 (II, B)
• Prévoir un transport prioritaire ainsi qu'un contact préalable avec l'hôpital de destination (extra- et intra-muros) (III, B)
• Orienter vers le centre médical le plus proche disposant d'une unité neurovasculaire (UNV), apte à prodiguer des traitements ultra-précoces (III, B)
• Il est recommandé que les dispatcheurs (superbe anglicisme) téléphoniques, ainsi que le personnel d'ambulance, soient aptes à reconnaître facilement un AVC, en utilisant des échelles d'évaluation simples, telles que le test de « Face – Arm – Speech Test [FAST] » (test visage – bras – parole) (IV, BPC)
• Trier immédiat en salle d'urgences, réaliser une évaluation clinique, biologique et radiologique, prendre une décision thérapeutique avec administration des traitements appropriés, au niveau de l'hôpital accueillant le malade.( III, B)
• Envisager des transferts par hélicoptère dans les régions isolées ou rurales, afin d'accélérer l'accès aux traitements (III, C)
• Envisager l'utilisation de la télémédecine dans les régions isolées ou rurales, afin d'améliorer l'accès aux traitements (II, B)
• Adresser, sans délai, les patients victimes d'un AIT, vers une « clinique de l'AIT » ou vers un centre médical disposant d'une UNV, apte à fournir une évaluation adéquate et un traitement immédiat (III, B)

Déjà envie de laisser tomber ce billet pour vérifier si vous n'avez pas oublié d'éteindre le gaz dans votre appartement tout électrique ? Restez encore un peu, on va discuter, vous allez voir, en vrai, il n'y pas grand-chose à retenir :

En gros, faut appeler le 15 parce qu'ils savent qui prévenir dans l'UNV et prévoir le transport le plus rapide (pas le plus médicalisé... le plus rapide ! Ca peut être la vielle kangoo de mamie qui ne dépasse pas les 40 km/h en descente mais qui arrivera plus vite aux urgences que le véhicule du SAMU qui doit faire l'aller-retour). Et ce d'autant plus que comme vous pouvez le voir, le niveau de formation des transporteurs n'a aucune importance (IV,BPC).

II-2 Prise en charge aux urgences :

• Passer par des filières et de systèmes assurant la prise en charge pré hospitalière et intra hospitalière, de patients présentant un AVC aigu. (III, C)
• Réaliser les tests complémentaires, rappelés dans le Tableau ci-dessous. (IV, BPC)

Pour tous

1. Imagerie cérébrale: Scan ou IRM
2. ECG
3. Tests de laboratoire NFS, TP ou INR, Iono, Glycémie , CRP ou VS, ASAT, ALAT, GGT, PA.

Selon le terrain 

1. Echographie-Doppler couleur des vaisseaux extra- et intracrâniens
2. ARM ou CTA
3. DWI et IRM de perfusion ou CT de perfusion
4. Echocardiographie (ETT et/ou ETO)
5. Radiographie du thorax
6. Oxymétrie pulsée et analyse des gaz artériels
7. Ponction lombaire
8. EEG
9. Analyses toxicologiques 

 Lisez bien le niveau de preuve III,C et IV,BPC : en gros, les filières, on s'en tape, ce qu'il faut, c'est un neurologue et ce qui compte, c'est un bilan pré thrombolyse, pas la peine de se prendre la tête avec des prises de sang ésotériques. Point important, les recos disent SACN ou IRM. Vous vous dites « mais c'est idiot, un scan ça sert à rien, faut faire une IRM ». Vous avez raison, mais vous avez tort au sens scientifique : Un angioscan vous montre le saignement (Équivalent de : « ok les gars, on éteint tout et on s'en va ») et l'état des vaisseaux. En urgence rien de plus n'est utile. Donc la reco reste logique même en 2014.

II - 3 Services et unités de neurologie vasculaire :

• Admettre tous les patients présentant un AVC dans des UNV (I, A)

Bon, là, vous vous dites : « Il est neurologue, donc il fait de la pub pour les UNV, c'est normal, c'est ça qui le nourrit ». Ben pas du tout, là encore il faut comprendre ce que disent ces recos : elles disent UNV ! Une UNV c'est un endroit où il y a des IDE et des AS, des kinés et des ergos, des orthophonistes et des neurospyschos, qui connaissent les AVC. Une UNV ne se définit pas par la présence d'un neurologue (ça, ça s'appelle un service de neurologie). La différence n'est pas du tout anodine : entre un patient parfaitement pris en charge par un neurologue dans un service e neuro, et un patient parfaitement pris en charge par un neurologue dans une UNV, le gain, exprimé en NNT est de 10 soit plus que la sacro-sainte aspirine. En pratique, ça veut dire que si vous voulez faire un truc utile pour vos patients, mieux vaut les envoyer loin de chez eux dans une UNV, qu'au CH du coin qui a un neurologue sympa.

II - 4 Imagerie diagnostique :

• Réaliser urgemment un CT cérébral (I), ou une IRM (II) en cas de suspicion d'AIT ou d'AVC (I,A) Si une IRM est réalisée, l'inclusion de séquence pondérée en diffusion (diffusion
• weighted imaging [DWI]) et de séquences T2* pondérées en écho de gradient est recommandée (II, A)
• En cas d'AIT, d'AVC mineur ou de récupération spontanée précoce, il est recommandé de réaliser immédiatement des examens complémentaires incluant une imagerie vasculaire urgente (échographie-Doppler, angio-scanner (CTA) ou angiographie par IRM (ARM) (I, A)

Alors le premier qui me dit la bouche pleine de fraise TAGADA : « On s'en tape, c'est le boulot du radiologue », je lui réponds que premièrement quelqu'un qui a la bouche pleine d'un bonbon teinté en rouge avec de la carapace d'une espèce de poux qui vit sur les cactus mexicain (http://fr.wikipedia.org/wiki/Dactylopius_coccus) n'a aucune crédibilité, et deux : si vous dites au radiologue ce que vous attendez de lui, ça le rend plus aimable que s'il a l'impression d'être une photomaton humain. Du coup explication : la diffusion le FLAIR et l'ADC vous confirment que c'est un AVC, récent. Le T2*, vous élimine le sang. Toutes les autres séquences ne servent à rien en urgence. C'est important parce que ça diminue le temps passé dans la machine.

II - 5 Autres tests:

• Réaliser un examen clinique précoce, comprenant une mesure des paramètres physiologiques, et réaliser les tests sanguins usuels, chez les patients avec un AVC aigu ou un AIT (I, A)
• Pour tous les patients présentant un AVC ou un AIT, il est recommandé de suivre une liste de tests sanguins bien définie (voir tableau ci-dessous)
• Il est recommandé que tous les patients avec un infarctus cérébral aigu ou un AIT bénéficient d'un ECG à 12 dérivations. En outre, un monitoring continu de l'ECG est recommandé pour tous les infarctus cérébraux et les AIT (I, A)
• Il est recommandé que les patients avec un infarctus cérébral ou un AIT, vus après la phase aiguë, bénéficient d'un Holter-ECG de 24 heures lorsque des arythmies sont suspectées ou lorsqu'aucune autre cause d'AVC n'est décelé (I, Niveau A)
• L'échocardiographie est recommandée chez certains patients (III, B)
• Pour tous les patients : NFS, Iono, glycémie, lipides, créatinine, CRP ou VS
• Thrombophlébites cérébrales, état d'hypercoagulabilité : Recherche de thrombophilie, antithrombine III, mutations des facteurs II (prothrombine) et V (Leyden) de la coagulation, facteur VIII de la coagulation, protéines C et S, anticorps anti-phospholipides, D-dimères et homocystéine
• Troubles de la coagulation INR, aPTT, fibrinogène, etc.
• Vasculite ou affection systémique : Analyse du liquide céphalo-rachidien, recherche d'auto-anticorps, recherche d'anticorps anti-VIH ou PCR du VIH, syphilis, borréliose, tuberculose, mycoses, analyses toxicologique (recherche de drogues illicites), hémocultures.
• Suspicion de troubles génétiques, tels que les mitochondriopathies (MELAS), CADASIL, l'anémie falciforme, la maladie de Fabry, cavernomatose multiple, etc. Tests génétiques.

Pour la bio, ça change tous les matins, donc malgré la liste et le niveau de preuve (vous remarquerez qu'il n'est pas donné, justement à cause de l'extrême volatilité des modes), il faut laisser ça aux spécialistes spécialisés. Par contre, vous remarquerez que l'écho cœur, on la demande sans trop savoir pourquoi, et c'est normal parce que sa rentabilité en l'absence de point d'appel est quasi NULLE ! En pratique, si elle est faite APRES la sortie du patient, ce n'est pas un crime.

II - 6 Traitement général de l'AVC (à la phase aigüe) :

• Un contrôle régulier de l'état neurologique, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la température et de la saturation en oxygène est recommandé pendant 72 heures pour les patients avec des déficits neurologiques significatifs (IV, BPC)
• Il est recommandé d'administrer de l'oxygène si la saturation en oxygène est inférieure à 95% (IV, BPC)
• Un contrôle régulier du bilan hydrique et des électrolytes est recommandé chez les patients avec un AVC sévère ou en cas de troubles de la déglutition (IV, BPC)
• Une solution saline isotonique (0.9%) est recommandée comme hydratation IV durant les 24 premières heures suivant l'AVC (IV, BPC)
• Une réduction systématique de la pression artérielle n'est pas recommandée à la phase aiguë de l'AVC (IV, BPC)
• ne réduction prudente de la pression artérielle est recommandée chez les patients avec une HTA extrêmement sévère (>220/120 nnHg) mesurée à plusieurs reprises, ou en cas d'insuffisance cardiaque sévère, de dissection aortique, ou d'encéphalopathie hypertensive (IV, BPC)
• Il est recommandé d'éviter de diminuer trop rapidement la pression artérielle (II, C)
• En cas d'AVC aigu, il est recommandé de traiter les hypotensions artérielles, consécutives à une hypovolémie ou associées à une détérioration neurologique, par solutions IV hypervolémiantes (IV, BPC)
• Le contrôle des glycémies est recommandé (IV, BPC)
• Le traitement des glycémies >180 mg/dl (> 10 mmol/l), avec un schéma d'insuline, est recommandé (IV, BPC)
• Il est recommandé de traiter les hypoglycémies sévères (< 50 mg/dl [< 2.8 mmol/l] avec du dextrose IV ou une perfusion concentrée en glucose (10-20%) (IV, BPC)
• Il est recommandé de chercher une source d'infection sous-jacente devant une hyperthermie (température > 37.5°C) (IV, BPC)
• Le traitement de l'hyperthermie (température > 37.5°C), avec du paracetamol et une aération, est recommandée (III, C)
• Une prophylaxie antibiotique n'est pas recommandée pour les patients immunocompétents (II, B)

Ça c'est le paragraphe « non, vous n'allez pas tuer un patient si vous avez oublié le NaCl à J4. C'est mon paragraphe préféré parce qu'il discute de la mythologie de tous ces trucs plus ou moins utiles présentés en UNV comme étant des vérités si absolues, que les enfreindres ferait apparaitre immédiatement une bonhomme barbu dans le ciel vous punissant avec des éclairs. Revoyons-les items :
Il faut surveiller de façon intensive 72 heures, pas plus si les gens sont stables. Une tension toutes les deux heures, 24h sur 24, pendant 3 jours c'est juste infernal, ça empêche d dormir, ça genre du stress, ça fait tachycarder et ça augmente la tension !
L'AVC est un problème neurologique, pas un problème des membranes pulmonaires. Oxygéner pour rien est inutile, voir dangereux, car en asséchant le nez, vous l'empêchez de jouer son rôle physiologique de filtre aérien.
Le sérum physiologique est supérieur au glucosé... Pendant les 24 premières heures ! Après, inutile de s'énerver.
L'hypertension initiale d'un AVC est une réaction physiologique, qui permet de garder un ébit de perfusion dans les zones en pénombre. Ca peut monter très très haut. C'est normal ! Alors quand on voit une tension à 220, on se calme et on pose son anti hypertenseur. Si c'est bien supporté, on contrôle avant de faire n'importe quoi. Profitez-en pour réfléchir : un individu qui a des tensions artérielles à 150 depuis dix ans, a un cerveau qui s'est adapté. Par rapport à sa norme, 220 équivaut à 190 chez un sujet sain : ça reste beaucoup, mais sa tête ne va pas exploser en giclant sur les murs. Par contre, si vous le ramez trop vite à 120, vous le mettez en hypotension relative, vous finissez de tuer les quelques neurones qui fonctionnaient encore, et si par votre faute, il n'était pas aphasique, il vous insulterait.
Enfin, même dans les AVC, les antibiotiques c'est pas automatique, surtout quand les gens ne sont pas infectés (oui, je sais, c'est dingue).

III Après l'AVC :

III - 1 Prise en charge optimale des facteurs de risques vasculaires (en prévention secondaire) :

• Il est recommandé de contrôler régulièrement la pression artérielle. La réduction de la pression artérielle est recommandée après la phase aiguë, y compris pour les patients avec une pression artérielle normale (I, A)
• Il est recommandé de contrôler régulièrement la glycémie. Il est recommandé de traiter le diabète en adaptant les mesures hygiéno-diététiques et pour certains patients en introduisant un traitement pharmacologique (IV, BPC)
• Les traitements par statines sont recommandés pour les patients avec un infarctus cérébral d'origine non cardio-embolique (I, A)
• Il est recommandé d'encourager l'arrêt du tabac (III, C)
• Il est recommandé d'encourager d'éviter toute consommation abusive d'alcool (IV, BPC)
• Il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière ( IV, BPC)
• Il est recommandé de favoriser les régimes pauvres en sel et en graisses saturées, et de favoriser les régimes riches en fruits, légumes et fibres (IV, BPC)
• Il est recommandé de faire perdre du poids aux sujets avec un index de masse corporelle (BMI) élevé (IV, C)
• Les suppléments de vitamines anti-oxydantes ne sont pas recommandés (I, A)
• Le traitement hormonal de substitution n'est pas recommandé en prévention secondaire d'AVC (I, A)
• Il est recommandé de traiter les troubles respiratoires liés au sommeil, tels que le syndrome obstructif d'apnées du sommeil, avec une ventilation en pression positive continue (III, BPC)
• Il est recommandé d'envisager une fermeture d'un FOP devant un patient avec AVC cryptogénique et un FOP à haut risque (IV, BPC)

C'est très riche en yaka alors disséquons : pour la tension, même topo qu'en prévention primaire, plus c'est bas mieux c'est (avec une tension à 0, vous mourez du cœur avant de mourir de votre cerveau), mais l'hypotension orthostatique étant un fléau, l'objectif tensionnel reste : la tension la plus basse supportée ! Ça peut parfaitement être 140/90 mmHg (primum non nocere etc.)
Pour le diabète... le niveau de preuve est nul, donc les recos c'est faire comme on peut.
Pour le cholestérol, les statines ! Et là encore ce n'est pas parce que les études ont toutes été payées par les labos (car c'est le cas), mais parce qu'en prévention secondaire des AVC, aucun régime ne s'est montré efficace. Idem pour le sport : c'est sympa, mais en pratique, ça n'aide pas.

Pour ce faire une idée chiffrée, voici les NNT pour éviter un évènement vasculaire majeur (on n'a pas dit AVC, on a dit évènement vasculaire majeur) de ces différents traitements :

• Antihypertenseurs chez les hypertendus : 250
• IEC chez les sujets avec un risque vasculaire augmenté : 154
• Antihypertenseurs si antécédent d'AVC et HTA : 45
• IEC +plus diurétique si antécédent d'AVC avec TA normale : 118
• Statines si antécédent d'AVC : 230
• Arrêt du tabac si antécédent d'AVC : 43

Enfin pour l'apnée du sommeil et la fermeture du FOP : même topo : ça semble utile aux cardiologues et aux pneumologues (et ils ont des bonnes études pour l'affirmer) pour la prévention de l'HTA, des IDM et des embolies, mais en neuro, on n'a jamais eu le moindre début de preuve de quelque chose de majeur.

III - 2 Traitement anti thrombotique (en prévention secondaire) :

Il y a tout dans ce paragraphe. Si tout le monde connaissait ce paragraphe, ça ferait sauter la moitié des avis neuros. Le plus étonnant c'est que tout ce qui est écrit ci-dessous, n'a pas bougé d'un iota depuis 2008 et qu'en plus c'est pas compliqué, alors allons-y doucement :

• Il est recommandé de mettre les patients sous traitement anti-thrombotique (I, A)
• Il est recommandé de mettre les patients, n'ayant pas d'indication pour un traitement anticoagulant, sous traitement antiplaquettaire (I, A). Lorsque c'est possible, l'association 'aspirine et de dipyridamole, ou bien le clopidogrel seul, doivent être utilisés. Comme alternative, l'aspirine seule, ou le triflusal seul, peuvent être utilisés (I, A)

C'est pas plus compliqué que ça : anti thrombotique pour tous, et si possible de niveau II.... Je laisse passer la vague de hurlements... voilà c'est fait, et on s'explique :

Regardons les NNT pour éviter une AVC ou in AIT non cardio embolique

• ASPIRINE vs PLACEBO seule: 100
• ASPIRINE plus DIPYRIDAMOLE versus PLACEBO : 53
• ASPIRINE plus DIPYRIDAMOLE versus ASPIRINE : 104
• CLOPIDROGEL versus PLACEBO : 62
• CLOPIDROGEL versus ASPIRINE : 166

L'association d'aspirine et de CLOPIDROGEL n'est pas recommandée chez les patients avec un infarctus cérébral récent, à l'exception des patients ayant une indication spécifique (tel que de l'angor, un infarctus du myocarde sans onde Q, ou un stenting récent); l'association doit alors être donnée durant 9 mois après l'évènement (I, A)
Retenez bien : l'association ASPIRNE + CLOPIDROGEL ne sert à rien ne neuro ! À rien ! Si on vous dit le contraire demandez à voir une seule étude qui le prouve ! Le cerveau est un organe délicat, ce n'est pas du steak, alors si on fait n'importe quoi avec, en général, il boude et saigne !

• Il est recommandé d'évaluer à nouveau l'étiologie et les facteurs de risque d'un infarctus cérébral des patients qui présentent un infarctus cérébral sous traitement antiplaquettaire (IV, BPC)
• La science, ça sert aussi à enfoncer des portes ouvertes avec style...
• Un traitement anticoagulant oral (INR 2.0-3.0) est recommandé après un infarctus cérébral associé à une FA (I, A). Le traitement anticoagulant oral n'est pas recommandé pour les patients avec une comorbidité importante, comme ceux qui présentent des chutes à répétition, une mauvaise compliance, une épilepsie mal contrôlée, ou des hémorragies gastro-intestinales ( III, C).
• Un âge avancé, en soi, n'est pas une contre-indication à une anticoagulation orale (I, A)
• Il est recommandé de traiter les patients avec un infarctus cérébral d'origine cardio-embolique, mais non lié à une FA, avec des anticoagulants (INR 2.0-3.0) si le risque de récidive est élevé (III, C)
• Il est recommandé de ne pas recourir à une anticoagulation en cas d'infarctus cérébral dont l'origine n'est pas cardio-embolique, exception faite de certaines situations spécifiques, comme l'athéromatose aortique, les anévrismes fusiformes du tronc basilaire, les dissections d'une artère cervicale, ou les FOP associés à la présence avérée de thromboses veineuses profondes (TVP) ou d'un ASIA (IV, BPC)

C'est écrit : les AVK sont recommandés en cas de FA, pas en cas de : « hou là ben j'sais pas alors dès fois que... » ni en cas de : « ah ben ça a récidivé sous APSIRINE alors je vais des mettre des AVK ».

• Il est recommandé d'utiliser une association d'aspirine à faible dose avec du dipyridamole lorsque le traitement anticoagulant oral est contre-indiqué ( IV, BPC)

III - 3 Chirurgie et angioplastie (en prévention secondaire)

• L'endarteriectomie carotidienne (EAC) est recommandée pour les patients avec une sténose de 70 à 99% (I, A). Les EAC doivent être réalisées seulement dans les centres ayant un taux de complications (AVC et décès) inférieur à 6% (I, A)
• Il est recommandé de réaliser le plus rapidement possible l'EAC après l'infarctus L'EAC est recommandée pour les patients avec une sténose de 70 à 99% (I, A). Les EAC doivent être réalisées seulement dans les centres ayant un taux de complications (AVC et décès) inférieur à 6% (I, A)
• Il est recommandé de réaliser le plus rapidement possible l'EAC après l'infarctus

Plutôt qu'un long discours : voici les NTT, ils parlent d'eux-mêmes : le candidat idéal est l'homme de plus de 75 ans avec une sténose de plus de 70% opérable dans les 15 jours. Par contre, faire opérer une femme, même symptomatique, avec une sténose de moins de 50%, avant 65 ans et plus de 12 semaines parés son AVC est plus dangereux qu'autre chose.

NNT pour prévenir un AVC par an chez les patients qui doivent bénéficier d'une chirurgie pour une sténose de carotide interne :

• Asymptomatique (60–99%) : 85
• Symptomatique (70–99%) : 27
• Symptomatique (50–69%) : 75
• Symptomatique (>50%) chez les hommes : 45
• Symptomatique (>50%) chez les femmes : 180
• Symptomatique (>50%) > 75 ans : 25
• Symptomatique (>50%) < 65 ans : 90
• Symptomatique (>50%) < 2 semaines après l'évènement : 25
• Symptomatique (>50%) > 12 semaines après l'évènement : 625
• Symptomatique (≤50%) Pas de bénéfice

III - 4 Prévention et prise en charge des complications :

• Il est recommandé de traiter, avec des antibiotiques appropriés, les infections survenant dans le décours d'un AVC (IV, BPC)
• L'administration prophylactique d'antibiotiques n'est pas recommandée, en outre la lévofloxacine peut être délétère à la phase aiguë des infarctus cérébraux (II, B)
• La réintroduction précoce d'une hydratation ainsi que l'utilisation de compressions pneumatiques intermittentes des membres inférieurs, afin de réduire l'incidence de TVP, sont recommandées (IV, BPC)
• Une mobilisation précoce des patients est recommandée afin de prévenir des complications telles que les pneumonies sur fausse déglutition, les TVP, et les escarres de décubitus (IV, BPC)
• Il est recommandé d'envisager l'utilisation de faibles doses d'HNF (SC) ou d'HBPM pour les patients à haut risque de TVP et d'embolie pulmonaire (I, A)
• L'utilisation d'antiépileptiques est recommandée afin de prévenir les récidives de crises d'épilepsie survenues après un AVC. (I, A). L'usage prophylactique d'antiépileptiques n'est pas recommandé chez les patients avec un AVC récent et qui n'ont présenté aucune crise comitiale (IV, BPC)
• Une évaluation du risque de chutes est recommandée pour chaque patiente victime d'un AVC (IV, BPC)
• Des suppléments de calcium et de vitamine D sont recommandés chez les patients ayant présenté un AVC et présentant un risque de chutes (II, B)
• Les bisphosphonates (alendronate, étidronate et risédronate) sont recommandées chez les femmes avec des antécédents de fractures (II, Niveau B)
• En cas d'incontinence urinaire post-AVC, une évaluation ainsi qu'une prise en charge spécialisées sont recommandées (III, C)
• Une évaluation de la déglutition est recommandée bien qu'il n'y ait pas suffisamment de données que pour recommander une approche thérapeutique spécifique (III, BPC)
• Les compléments alimentaires oraux ne sont recommandés que pour les patients avec un AVC sans dysphagie et qui présentent un état de malnutrition (II, B)
• La mise en place d'une alimentation précoce (dans les 48 heures), par sonde naso-gastrique (NG), est recommandée pour les patients avec un AVC et une dysphagie (II, B)
• Il est recommandé de ne pas envisager d'alimentation entérale par gastrostomie percutanée pendant les 2 premières semaines qui suivent le début de l'AVC (II, B)

Ça c'est le chapitre rigolo où selon que l'on veut voir le verre à moitié plein ou moitié vide, on fait ce qu'on veut : le lever précoce ? C'est du bon sens mais, paradoxalement on n'a jamais prouvé que ça servait à quelque chose (sachant que je suis pour). L'évaluation de la déglutition ? Essentielle ! Mais, une fois que c'est fait on ne sait pas quoi en faire. Par contre, un AVC n'étant pas un événement magique, il ne génère pas automatiquement de l'énergie ! Les patient victime d'un AVC ont faim comme tout le monde, et ce n'est pas avec le peu de glucose que vous leur apportez (parce que je sais bien que vous ne tiendrez pas compte de la recommandation précédente qui dit que le glucosé n'est à éviter que pendant les 24 premières heures), qu'ils vont subvenir à leurs besoins métaboliques (le cerveau ne consomme que du sucre). Cessez donc de les affamer et prévoyez une reprise alimentaire rapide, ou à défaut une SNG dès la 48 eme heure. Si la déglutition ne reprend pas, il faut penser à la gastrostomie pares 15 jours.

III - 5 Et pour la suite ?

• La kinésithérapie est recommandée, mais le type optimal de kinésithérapie reste peu clair (I, A)
• L'ergothérapie est recommandée, mais le type optimal de kinésithérapie reste peu clair (I, A)
• Bien que l'évaluation des déficits de communication soit recommandée, il n'existe pas assez de donnée que pour recommander des traitements spécifiques (III, BPC)
• Il est recommandé de donner des informations au malade et à ses proches, mais les données scientifiques ne soutiennent pas l'utilisation d'une unité mobile de prise en charge des AVC, pour tous les patients (II, B)
• Il est recommandé d'envisager une rééducation pour tous les patients victimes d'AVC, cependant il n'existe que peu de données concernant l'attitude appropriée à adopter pour les patients les plus sévèrement touchés (II, B)
• Alors que la recherche de troubles cognitifs paraît sensée, les données sont insuffisantes que pour préconiser des traitements spécifiques (I, A)
• Il est recommander de dépister un syndrome dépressif durant l'hospitalisation des malades ainsi qu'en ambulatoire (II, B)
• Les traitements médicamenteux ainsi que les traitements non médicamenteux sont recommandés afin d'améliorer l'humeur des patients (I, A)
• Les traitements médicamenteux doivent être envisagés pour traiter l'hypersensibilité émotionnelle post-AVC (II, B)
• Les médicaments tricycliques ou antiépileptiques, sont recommandés pour traiter les douleurs neurogènes post-AVC de certains patients (III, B)
• Il est recommandé d'envisager l'utilisation de toxine botulinique pour la spasticité post-AVC, cependant les bénéfices fonctionnels restent incertains (III, B)

Plusieurs choses à retenir : la prise en charge par des spécialistes de la réeduc est utile pour tous, quel que soit l'âge et le niveau de handicap. Même si les familles ont parfois un mal fou à le comprendre, en l'absence de place dans un service de rééducation, il vaut mieux avoir une prise en charge par un kiné chez soi, que pas de kiné du tout à l'hôpital.
D'autre part, retenez que pour les douleurs, les antalgiques simples sont inutiles, et que le LAROXYL est votre meilleur ami.
Tout le reste est assez évident.

Pour ceux qui ont fait le test, voici les bonne réponses

https://docs.google.com/forms/d/1yWI6e_U2loyKccOnaZ4HH9qQ4TC43v8_KsbNMDAIWHM/viewanalytics

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Pathologies neurovasculaires