- But a deltoid and a bicep...-
Je suis toujours autant surpris par le nombre de demandes d’EMG, et les questions posées, qui dans deux tiers des cas montrent que celui qui fait la demande n’a pas plus d'idées du but et des conditions de réalisation de l'examen que moi sur comment évolue le cours de la patate douce au Surinam depuis les années 50.
C'est dommage car c'est un examen LONG et PENIBLE pour le
patient et le neurologue donc autant l'éviter si possible.
Déjà, le saviez tu, mais en général quand vous demandez un
eMg vous voulez un eNg ou un eNMg mais pas un M seul.
M c'est pour myo, N pour neuro, et le M tout seul tout le
monde s'en cogne sauf quelques neurologues hyper spécialisés.
Les 2 examens (M et N) n'ont pas plus de points communs qu'une tomate
et un pingouin et je vais essayer de vous expliquer pourquoi.
Après une partie "mais comment ça marche Maryse"
on verra une partie "à quoi ça sert Pierre" ...Et on finira sur "mais en fait je n'en ai jamais besoin
si j'ai bien compris sauf cas très très rares".
Tout le monde se rappelle :
- qu'un nerf périphérique est constitué de PLEINS d'axones.
- que chaque axone est recouvert par sa gaine de myéline rien qu'à lui sauf les petits axones de la douleur.
- que plus un axone a de la myéline plus il conduit vite l'électricité (potentiel d'action ou PA).
- que si physiologiquement le PA va toujours dans un sens donné pour un axone, rien ne l'empêche d'aller dans les deux sens.
- que dans un nerf, en général les axones sensitifs et moteurs sont mélangés quasiment tous le long.
Comme j'aime bien les analogies idiotes on va prendre celle
de l'autoroute un week end de grand départ
Le potentiel d'action se sont les voitures, l'axone
l'asphalte, la myéline les pneus .
Donc le 15 août 8h00 plein de bagnoled partent en même temps
de Paris et si tout va bien arriveront en même temps à Marseille
Si vous vous installez aux barrières de péages vous verrez
un pic à Paris a huit heures (stimulation) et un pic à Marseille à 15 heures
(réception). Entre les deux il s'est écoulé 7 heures (latence).
Comme vous connaissez la distance (774 km) vous pouvez
calculer la vitesse moyenne (110km/h)(vitesse de conduction).
Et comme vous connaissez les limites de vitesse vous savez
si les voitures ont mis un temps normal ou pas pour faire le trajet.
On est donc le 15 Aout et on va prendre un échantillon de 100 voitures
à la gare de péage sud de Paris. On va enregistrer le temps qu'il leur faut
pour arriver à Beaune, Lyon, Valence et l'arrivée à Marseille
Vous noterez, et c'est très portant pour la suite qu’on ne
peut pas se mettre au bord de la voie ou sur un pont pour faire les pointages.
Première catégories d'événements pouvant perturber ce voyage : les aléas extérieurs :
Aléa un : la
température : S’il se met à neiger... Un 15 Aout... Les participants sous
le choc vont avancer à 2 à l'heure en prenant de photos au volant.
Leçon 1 : le froid ralentit la vitesse de conduction sans
que les nerfs n'aient de problèmes intrinsèques.
Aléa deux l’impédance : la barrière de péage du sud de Paris est en
panne, les voitures ne peuvent partir. Cette capacité de laisser les voitures partir
(ou le courant de traverser la peau pour atteindre le nerf) se nomme impédance.
Si elle est élevée le courant ne passe pas. A part les ortho qui sont trop fatig..
distraits pour le comprendre et font des
demandes d’ENMG sous plâtre, ça concerne tous les vieux qui se tartinent le membres
de crèmes. Or la crèmes c'est du gras, le gras est un isolant et d'un coup t'as
beau stimuler avec la puissance d'une centrale nucléaire, a part faire du
bacon, ton examen ne sert à rien…
Leçon 2, avant un ENMG dites aux paient des se laver,
ne pas se tartiner et mettre des chaussettes
Deuxième catégorie d’évènement : les aléas intrinsèques :
Aléa un : la qualité des pneus (myéline)...
Si sur vos 100 voitures certaines en ont des neufs, d'autres
des usés, on peut imaginer que les 1ères arrivent à temps à Marseille, les
2emes moins vite et d'autres ont une crevaison et soit arrivent très tard soit
jamais.
Sur vous pointages, le temps moyen augmente (latence
moyenne), les voitures arrivent par parquets (dispersion), et quelques voitures
n'arrivent jamais (diminution discrète d'amplitude).
Ces 3 signes, traduisent une myélinopathie périphérique
Aléa deux : sur les trois voies de l'autoroute vous en
fermez une. Les bagnoles ne peuvent changer de file (ils ne sont pas futés ces
parisiens - (Pas de changement de file car les PA d'un axone ne peuvent pas
passer sur l'axone d'à côté). Donc à Marseille, toutes les voitures de la bonne
file arrivent en temps et en heure et celle de la mauvaise n'arrivent jamais.
Vous avez donc des latences normale, pas de dispersion mais
une baisse d'amplitude égale au nombre de voies fermées (dans cet exemple 30%).
Aléa trois : la crevaison en cours de route (entre
Beaune et Lyon, disons Macon). Les voitures qui crèvent doivent s’arrêter et
changer leur pneu. Le temps de changement de pneu étant le même, elles
repartent toutes en même temps. Donc de Paris a Beaune, tout va bien, de Lyon à
Marseille aussi, mais de Paris à Marseille il y a une augmentation du temps de
parcours (latence). Ça se nomme un bloc de conduction
Si vous avez compris le principe des latence des potentiels d’actions, on peut passer à un peu plus compliqué, sinon recommencez, ou posez une question, ou allez boire un café.
Les ondes F.
Quand vous convoquez les voitures à la barrière de péage à Paris,
Il y a en toujours une partie qui se trompe de sens et part vers le cœur de la
capitale avant de repartir (ils ne sont vraiment pas futés ces Parisiens). Elles
arrivent donc à Marseille avec énormément de retard mais leur temps de trajet,
si on tient compte du kilométrage supplémentaire est normal. C'est ça qu'on appelle
les ondes F. Si leur latence augmente c'est que quelque chose bloque leur
circulation en amont de la stimulation, donc sur le trajet vers la moelle et
retour.
Les ondes F permettent donc d'avoir une information
indirecte sur le fonctionnement des racines des nerfs
Si vous avez survécu - dernier chapitre de l'EMG cet exam mythique - les indications selon les symptômes cliniques :
Donc l'EMG vous montre
- un demyelinisation ou une atteinte axonale
- vous permet de la situer
- vous donne quelques indications sur le fonctionnement des racines..RIEN DE PLUS
Cliniquement une démyélinisation et atteinte axonale ne se
distinguent pas. Dans les deux cas le nerf fonctionne mal ou plus du tout.
L'effet clinique dépend du type de nerf : sensitif ou moteur.
Un nerf sensitif qui marche mal transporte mal l'information
épicritique prothopatique et proprioceptive. Le territoire périphérique
concerne sera donc moins sensible (hypoesthésie) simple ou, plus compliqué associe hypo et hyperesthésie ! Et là certains
balancent leur écran ou téléphone disant
que ce n’est pas possible de sentir trop et pas assez... Et bien si ! Souvenez-vous,
le gate contrôle ça vous rappelle quelque chose ?
Pour ceux qui ont oublié, les nerfs myélinisés conduisent
l'info plus vite que les pas myélinisés. Les pas myélinisés sont des petits vicieux
tout nus. Ils véhiculent la douleur (prothopathie). Les myélinisés sont les sympas, ils
conduisent le tact (epicritique)
Quand vous prenez une baffe, vous sentez que vous avez été
frappé (tact epicritique) avant d'avoir mal (douleur protopathique) car les
nerfs myélinisés ont transmis l'info plus vite que les tout nus.
Puis vous vous frottez la joue giflée pour diminuer la
douleur. Comme monsieur Jourdain vous faites du gate contrôle sans le savoir
c'est à dire que vous créez une information tactile (le frottement) que les nerfs myélinisés vont envoyer à la moelle plus vite que les
tous nus - et comme ils sont plus gros leur info va passer en priorité (les
gros poussent les petits) donc l'info douloureuse n'aura pas accès au cerveau.
Quand les nerfs sensitif myélinisés sont lésés ils ne
peuvent plus transmette le tact (Epicritique) et ne peuvent plus faire du gate
contrôle (hyperpathie protopathique). Cette douleur est très particulière car
en l'absence de tact, les patient ont mal mais ont du...mal à dire où.
Pour les nerfs moteurs c'est plus simple : pas de nerf, pas
de mouvement (parésie) puis le muscle débarrassé de son supérieur hiérarchique
(le contrôle médullaire) fait ce qu'il veut et donc danse (fasciculation voir
crampes). Mais comme c'est du grand n'importe quoi et que le mouvement produit
est inutile, il se fatigue et maigrit (amyotrophie) laissant le tendon faire ce
qu'il sait faire de mieux (se contracter) se qui donner des... Rétractation.
Dernier point pour le moteur, qui dit pas de nerf dit pas de
réflexes d'où l'AREFLEXIE.
Donc un patient qui se présente avec une hypoesthésie +/-
une hyperesthésie OU avec une parésie avec aréflexie, fascinations,
rétractation EST UN CANDIDAT à l'EMG...
Vous constaterez que je n'ai pas parlé de de douleur pure et
bien localisée car cela traduit un bon fonctionnent des nerfs périphériques -
donc la sciatique typique n'est pas une bonne indication.
Je ne vous ai pas non plus parlé parlé des déficits moteurs sans
aréflexie parce que l'arc réflexe est la
définition même de nerfs sensitif et moteurs qui fonctionnent (donc tapez les ces réflexes !!!)
Enfin 3 infos de bon sens :
définition même de nerfs sensitif et moteurs qui fonctionnent (donc tapez les ces réflexes !!!)
Enfin 3 infos de bon sens :
- l'ENMG pour faire ses mesures a besoins d’électrodes qui font 4 cm environ, donc pour les troubles touchant des zones plus petites (un orteil) l'examen est impossible
- un examen d'un poignet par un opérateur entraîné dure 20 minutes - un membre 40 donc un examen des 4 membres c'est très long, très douloureux et très inutile. Contentez-vous de poser une question précise
- un ENMG ça se prépare (matos variable parfois bouquins de repérage pour les zones difficiles) donc précisez bien au patient que vous l'adressez pour un ENMG ou mieux prenez le RDV vous même (n’avez pas que ça à faire mais ça vous évitera une réponse inintéressante et ça évitera au patient de revenir pour l’examen après une première consultation où on va juste se serrer la main.
Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Le système nerveux périphérique
et dans la collection
Explorations et outils diagnostiques